《Expert Review of Vaccines》：Influenza vaccination willingness and influencing factors among older adults in Chongqing China: a cross-sectional study based on the WHO’s behavioral and social drivers of vaccination framework
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本研究运用WHO行为与社会驱动（BeSD）框架，探究了重庆市≥60岁老年群体流感疫苗接种意愿（46.9%）及其关键影响因素。结果表明，高龄（≥80岁）、享有城镇职工基本医保是积极驱动因素，而农村居住则是主要障碍。心理认知与感受是决定接种与犹豫的核心维度，对健康状况恶化、影响日常生活的担忧是主要促因，而感知疫苗费用高昂是首要阻碍。研究为针对性地提升老年群体流感疫苗接种覆盖率提供了实证依据。
1. 引言
全球人口老龄化进程加速，65岁及以上人口比例预计将从2019年的9%增至2050年的16%。以重庆市为例，2023年数据显示，其65岁及以上人口已达588万，占总人口的18.30%，老龄化程度显著。老年人因免疫衰老（Immunosenescence）而对流感病毒更为易感，感染后易引发严重并发症及死亡风险增加。流感疫苗接种是预防老年人流感及降低其严重并发症风险最有效的策略，其安全性和成本效益已得到广泛证实。世界卫生组织（WHO）及美国疾病控制与预防中心（CDC）均建议将60岁及以上老年人作为流感疫苗接种的优先人群，这与中国的国家免疫规划建议一致。
然而，与部分国家较高的接种率（如美国2020-2021年老年人群覆盖率达75%）相比，中国同期的流感疫苗接种率极低，仅为3.16%，且各地60岁及以上老年人的接种率普遍低于30%，远未达到WHO设定的75%覆盖率目标。疫苗犹豫（Vaccine hesitancy）是阻碍免疫覆盖率提升的关键挑战之一。为系统应对此问题，WHO专家工作组提出了疫苗接种的行为与社会驱动（Behavioral and Social Drivers, BeSD）模型。鉴于重庆市严峻的老龄化形势及流感相关超额死亡风险，本研究应用BeSD模型，旨在系统评估重庆市老年人群的流感疫苗信心、接种动机、行为及其影响因素，以期为制定更有效的疫苗促进策略、提升季节性流感疫苗覆盖率提供科学依据。
2. 研究方法
本研究为横断面研究（cross-sectional study），于2023年10月1日至12月31日在重庆市开展。采用多阶段分层抽样方法，首先依据经济梯度在全市选取四个区域，每个区域随机抽取一个区/县，随后在每个被选区/县内随机选取一个社区卫生服务中心和一个乡镇卫生院作为调查点，最终采用便利抽样招募合格参与者。研究对象为年龄≥60岁、在重庆连续居住≥6个月、有能力独立或在家人协助下完成问卷、并签署知情同意书的老年人。排除标准包括严重认知障碍、重大语言或沟通障碍、拒绝参与或无法完成调查者。
样本量计算基于之前报道的老年人疫苗接种覆盖率7.4%，设置α=0.05，d=0.2P，经公式计算初始样本量为1201人，考虑无应答等因素后，计划最终纳入1321至1442人。实际共发放1670份问卷，回收有效问卷1617份，有效率为96.8%。
研究问卷基于BeSD框架及现有流感疫苗接种研究设计，经流行病学与健康行为研究领域专家咨询修订而成。问卷包含四个主要部分：知情同意、社会人口学特征、疫苗接种意愿及影响因素、以及实际免疫行为。影响因素涵盖个人感知与态度、接种的实际障碍、社会与环境支持三个维度。采用描述性分析、卡方检验、t检验及二元逻辑回归分析数据，并计算BeSD各维度的标准化得分以比较权重。
3. 研究结果
3.1. 参与者人口学特征与接种意愿
在1617名有效参与者中，男女比例均衡（50.03% vs. 49.97%），94.6%为汉族，62.8%居住在城市。56.5%的参与者受教育程度在小学及以下，62.7%的主要职业为家务/退休。51.1%的家庭人均月收入在2000-4999元人民币之间，52.7%至少患有一种基础疾病。总体而言，46.9%（95%CI: 44.5–49.3）的参与者表示愿意接种流感疫苗，而53.1%表现出疫苗犹豫。城市居民的接种意愿显著高于农村居民（76.9% vs. 23.1%），有基础疾病的参与者接种意愿也高于无基础疾病者（54.6% vs. 37.7%）。
3.2. 流感疫苗认知与接种意愿
75.1%的参与者知晓流感疫苗。在知晓疫苗的参与者中，75.8%表示可在居住地附近接种，36.7%有既往流感疫苗接种史。假设流感疫苗免费提供，接种意愿从46.9%大幅提升至66.5%（95%CI: 64.2–68.8）。
3.3. 影响接种意愿的因素
二元逻辑回归分析（binary logistic regression）识别出与接种意愿显著相关的多个变量。值得注意的是，年龄≥80岁（调整后比值比[aOR]=1.51, 95%CI: 1.10–2.08）以及拥有城镇职工基本医疗保险（aOR=2.21, 95%CI: 1.69–2.90）的参与者接种意愿更高。而居住在农村地区（aOR=0.38, 95%CI: 0.39–0.50）的参与者更容易出现疫苗犹豫。
3.4. BeSD框架下的主要驱动与阻碍因素
在758名表示愿意接种的参与者中，心理认知与感受（thinking and feeling）维度对接种意愿的影响最大，标准化得分为1.44±0.59。在14个驱动因素中，对健康状况恶化的担忧（74.43%）和对日常生活被打乱的担忧（69.76%）是主要和次要的关切点。此外，担忧传染给家人/朋友（66.89%）以及家人/朋友的鼓励（65.57%）也占比较高。这些因素可通过图表直观呈现。
在犹豫群体中，心理认知与感受同样是最具影响力的障碍维度，平均得分为0.79±0.56。首要的犹豫原因是感知疫苗费用高昂（54.95%）。同时，医疗保险报销范围有限（36.44%）和缺乏疫苗认知（33.18%）也是显著的阻碍因素。
4. 讨论
本研究创新性地应用BeSD框架考察了影响老年人流感疫苗接种意愿的因素。结果表明，心理认知与感受对接种意愿和犹豫均具有最显著的影响。重庆市老年人的流感疫苗接种意愿为46.88%，与既往部分研究一致，但低于北京和长沙的数据，表明接种意愿仍有不足。患有基础疾病的参与者接种意愿更高，与慢性疾病负担正向影响接种的发现一致。免费提供疫苗可将意愿提升至66.5%，提示将流感疫苗纳入医保或提供补贴可能有效提升覆盖率，上海和香港的研究也支持了经济激励措施的有效性。
逻辑回归模型识别的因素与现有研究相符。高龄者接种意愿更高。享有城镇职工医保（相较于城乡居民医保）的参与者意愿更强，这可能与前者更高的医疗费用报销比例有关。由于中国流感疫苗属于非免疫规划疫苗（Class II vaccine），需自费接种，因此，建立疫苗分级定价和筹资机制、拓展筹资来源对于减轻自费流感疫苗带来的经济障碍至关重要。城市居民的接种意愿高于农村居民，这与既往研究一致。证据表明，农村地区传统医疗场所较少，这使得农村居民更难获得流感疫苗接种服务。因此，持续改进疫苗接种服务的可及性与公平性，尤其是在农村地区，应被优先考虑。此外，借鉴国际经验，未来可考虑将药房接种作为一种新的接种方式。
基于BeSD框架的分析显示，疫苗接种意愿受到心理认知与感受、社会过程及实际问题的影响。本研究的发现强调了心理认知与感受是疫苗接受最具影响力的驱动力。具体而言，对健康状况恶化和日常生活受影响的担忧是主要促因。同时，担忧传染亲友以及亲友的鼓励也是重要因素。因此，公共卫生宣传不仅应强调疫苗安全性，更应大力教育公众认识流感本身的风险及其对个人、家庭和朋友的潜在影响。此外，社会支持（如医疗卫生人员的推荐）也至关重要，因为既往研究显示，医生的认可能显著提高老年人的接种率。相反，在犹豫人群中，感知疫苗费用高昂是主要障碍。先前研究表明价格敏感性与疫苗犹豫相关。在中国开展的数项研究也显示，经济条件较好的家庭中老年人接种率相对较高。对于经济资源有限者，疫苗费用构成了显著负担。此外，医保报销范围有限、缺乏疫苗认知也是阻碍因素。对流感缺乏正确认知可能导致老年人无法意识到接种疫苗的益处，并认为没有必要接种。
本研究存在一定局限性。首先，自我报告数据可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚。其次，抽样策略、便利性及医疗机构设置可能导致潜在偏倚。第三，横断面研究设计无法直接得出因果关系推断。未来研究应考虑纳入更多样化地理区域的多中心研究，并采用纵向或实验设计来评估不同干预措施的效果。
5. 结论与建议
总而言之，本研究深入探讨了影响中国重庆市60岁及以上老年人群流感疫苗接种意愿的驱动与障碍因素。与接种意愿显著相关的因素包括年龄＞80岁、拥有城镇职工基本医疗保险以及居住在城市地区。基于BeSD框架的调查进一步强调，心理认知与感受是影响疫苗接受与犹豫的最关键决定因素。因此，为提高流感疫苗接种覆盖率，未来策略应优先关注针对老年人群心理认知的干预。同时，研究经济激励措施对疫苗接种计划的影响，探索多元支付策略，对提升覆盖率亦至关重要。
