《Cancers》：Nutritional Assessment of Children and Adolescents with Cancer in Various Resource Settings
Kunanya Suwannaying,
Piya Rujkijyanont and
Hiroto Inaba
编辑推荐：
本综述聚焦于儿童癌症患者的营养不良（包括营养不足与营养过剩）评估，梳理了其与治疗、预后的双向影响机制，并系统比较了从基础人体测量到先进成像等多种评估方法，最终为资源受限、部分可及和完全可及三类医疗场景提供了差异化的、可操作的评估路径与建议。
引言：不容忽视的双向影响
营养不良，包括营养不足与营养过剩，是影响癌症患儿治疗与生存结局的关键因素。营养状态不仅影响治疗相关不良反应和结局，癌症诊断、治疗及相关心理社会因素也会反过来影响营养状况。评估工作充满挑战，这不仅源于不同癌症类型带来的营养风险差异，也与全球各地可获得的资源和能力差异息息相关。
营养不足：多因素交织的挑战
导致癌症患儿营养不足的因素是多方面的。
急性髓系白血病、累及胃肠道的肿瘤、晚期实体瘤、造血干细胞移植及疾病复发均与营养不足相关。高强度化疗引起的厌食、恶心、呕吐、黏膜炎和吸收不良，放疗对头颈部和胃肠道的影响，以及促炎细胞因子导致的高分解代谢状态，都加剧了这一问题。社会经济地位低下、情绪困扰以及关于癌症和食物的文化误解，进一步影响了进食行为。营养不足会改变化疗药物（如甲氨蝶呤、长春新碱）的药代动力学，削弱免疫功能，从而增加不良事件风险。
营养过剩：治疗与生存期的隐忧
营养过剩在治疗期间常见，并可能持续至生存期。糖皮质激素会增加食欲、促进细胞脂质积聚、导致肌肉减少和胰岛素抵抗。化疗相关疲劳及保护性父母许可常导致久坐生活方式，加剧脂肪组织增加和肌肉质量下降。肥胖会通过延长（如环磷酰胺、多柔比星）或增强清除（如甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤）来改变化疗药物半衰期，分别导致过量或剂量不足。治疗后的肥胖发生率依然很高，并与代谢和心血管疾病风险增加相关。
评估工具箱：从基础到高级
全面的营养评估包括病史与膳食评估、生化评估、人体测量和身体成分分析。具体方法需根据可用资源进行优化。
病史评估与膳食评价
这是所有资源条件下都适用且有效的方法。在资源有限地区，可使用儿童营养不良评估筛查工具（STAMP）、营养状况和生长风险筛查工具（STRONGkids）及儿童癌症营养筛查工具（SCAN）来识别营养不良风险患者。膳食摄入评估有助于评价热量、宏量营养素和微量营养素的充足性。
生化评估
生化测量可提供蛋白质状态、器官功能、代谢状态和微量营养素缺乏的额外信息。但需注意，血清白蛋白和前白蛋白等指标可受全身性炎症、肝功能等因素影响。
人体测量：体重、身高和体重指数（BMI）
体重、身高、年龄和性别别BMI是评估儿童营养状况的常规指标。世界卫生组织（WHO）或美国疾病控制与预防中心（CDC）的生长曲线图被广泛用于纵向监测。WHO生长标准将营养不足分为消瘦、发育迟缓和低体重，将营养过剩分为超重和肥胖。CDC图表则使用百分位数。在资源有限国家，推荐使用WHO图表，因其对照样本更瘦，可最大程度减少对肥胖的低估。对于美国儿童，CDC图表更合适。
身体成分分析
身体成分分析可量化脂肪质量（FM）和无脂肪质量（FFM，或称瘦体重LM），这是BMI无法评估的。FM进一步分为内脏脂肪组织（VAT）和皮下脂肪组织（SAT）。
人体测量身体成分评估
- •
腰围（WC）、腰臀比（WHR）与腰高比（WHtR）：WC用于估计与代谢综合征和心血管风险密切相关的VAT。WHtR临界值≥0.5可预测心脏代谢风险。
- •
上臂中围（MUAC）：推荐用于营养不足筛查，因为上臂通常不受腹部肿块、截肢或水肿影响。在儿童癌症研究中，MUAC与BMI呈正相关，并能预测FFM。
- •
皮褶厚度：常用测量部位为肱三头肌和肩胛下。皮褶厚度可用于估计FM。
臂部人体测量比BMI更能敏感地检测营养不足，尤其适用于有腹部肿块或水合状态改变的患者。在儿童癌症生存者中，腰围测量和皮褶厚度有助于预测未来心血管和代谢结局。
先进身体成分评估
- •
生物电阻抗分析（BIA）：一种简单、无创、廉价的技术，利用电流传导性区分FM和FFM。
- •
双能X射线吸收法（DXA）：利用骨矿物质、FM和FFM（LM）对低剂量X射线吸收特性的差异进行测量。可提供准确、可重复的数据，且辐射暴露低。
- •
计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）：是身体成分分析的“金标准”，可提供三维图像以区分LM、SAT和VAT，并量化肌肉内脂肪组织。VAT和肌肉内脂肪组织与胰岛素抵抗和代谢综合征相关。
在资源丰富国家（HICs）的营养研究中，已广泛应用这些先进技术。DXA在检测儿童癌症生存者的肥胖和肌肉减少症方面比BMI更有效。用于疾病诊断和监测的CT有助于发现治疗期间和治疗后FM增加和LM减少。
基于癌症诊断的个体化评估考量
营养损害因疾病生物学和治疗暴露而异，评估应个体化。
- •
急性淋巴细胞白血病（ALL）：患者常从诊断时的营养不足转变为治疗期间及治疗后的营养过剩，主要由糖皮质激素作用和体力活动减少驱动，早在诱导治疗期即开始。体重极端值（低体重和超重/肥胖）与更高的不良反应发生率和更差的生存结局相关。
- •
急性髓系白血病（AML）：在强化诱导治疗期间常见体重减轻和BMI Z评分下降，而肥胖可能在生存期出现。评估应优先预防、早期发现和治疗相关的体重减轻。
- •
实体瘤：体重和BMI常在诊断后最初几个月下降，治疗期间LM的较大下降与较高的复发率和较差的总体生存率相关。当可行时，应纳入臂部人体测量或影像学身体成分测量以更好地识别营养风险。
- •
脑肿瘤：体重和BMI常快速增长，而身高增长减慢，伴随更高的FM和更低的FFM。这归因于内分泌病（如生长激素缺乏）和神经功能受损导致的体力活动减少。评估应侧重于体重、身高、BMI的纵向监测，以及身体成分分析、神经功能评估和激素测量。
针对不同资源条件的实用建议
我们建议根据资源可及性（分为有限可及、部分可及和完全可及）进行差异化的营养评估。
- •
有限可及条件：以体重、身高、BMI和生长曲线图为主要评估工具，结合SCAN等筛查工具和MUAC可以提高检测营养不足的敏感性。在严重营养不良情况下，建议在营养管理前后进行生化评估以防再喂养综合征。
- •
部分可及条件：在有限可及评估基础上，增加生化评估和BIA等身体成分评估，以早期发现治疗导致的肥胖和肌肉减少症。若无法评估所有患者，应优先关注BMI异常、肌肉减少症、骨量减少、心脏代谢指标异常或接受增加代谢风险治疗（如皮质类固醇、颅脑放疗）的患者。
- •
完全可及条件：DXA是评估身体成分和骨密度的首选。对于实体瘤患者，CT和MRI可在疾病分期和治疗反应评估的同时提供准确的身体成分测量。
营养评估应延续至生存期。在有限可及条件下，建议进行年度人体测量；在部分可及和完全可及条件下，则建议将基于风险的人体测量评估与定期实验室检查（每3-6个月）和身体成分监测（每年）相结合。
局限与未来方向
我们的建议在低收入和中等收入国家的适用性可能因种族、社会经济状况的多样性以及缺乏成本效益的经济可行性分析而受限。实施营养评估项目也面临专业医疗人员培训不足、对营养在癌症护理中重要性认识不足、营养师短缺以及缺乏标准化数据收集系统等挑战。为多学科医疗专业人员提供培训和教育至关重要。政策层面的参与对增加资源分配也具有重要意义。
结论
营养是儿科肿瘤治疗的关键组成部分，影响着短期和长期结局。营养评估必须根据可用资源进行量身定制。我们的建议旨在提供一个从基础人体测量到先进身体成分技术的结构化评估框架。进一步的研究对于制定适用于不同环境的营养护理指南至关重要。
