《Cancers》：Positive Margin Location and Prostate Biopsy Route: A Consecutive Cohort Comparison of Transperineal and Transrectal Techniques
Abdullah Al-Khanaty,
Kieran Sandhu,
Marian S. Wettstein,
Tess Howard,
Modher Al-Shawi,
William Nolan,
Marlon Perera,
Nathan Lawrentschuk,
Cédric Poyet and
Gregory Jack
+ 1 author
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本研究发现，经会阴（TP）活检并未增加根治性前列腺切除术（RP）的总体阳性切缘（PSM）风险，也未改变其位置分布，尤其是在前列腺尖部区域。这缓解了临床对TP活检可能导致术后纤维化、影响手术效果的长期担忧，从而支持了TP活检作为现代前列腺癌诊断标准的肿瘤学安全性。
前列腺癌是全球男性最常见的癌症，预计到2040年全球发病率将几乎翻倍。传统的诊断方法是经直肠（TR）超声引导活检。近年来，经会阴（TP）活检因其感染风险低、可更好地获取前列腺前部和尖部样本，并与磁共振成像（MRI）靶向融合诊断路径无缝集成，而得到迅速推广和应用。然而，TP活检更广泛的采样范围以及穿刺针集中穿过前列腺尖部被膜的特点，引发了理论上的担忧，即其可能导致穿刺后血肿和纤维化，进而可能影响后续根治性前列腺切除术（RP）中的组织平面分离，增加阳性手术切缘（PSM）的风险，尤其是在尖部。
引言
TP活检的推广带来了一个重要问题：活检路径是否会影响下游的手术和肿瘤学结果。一种假设认为，TP活检可能导致更多穿刺后纤维化，尤其是在前列腺尖部，从而可能增加RP时此部位或整体阳性手术切缘的发生率。鉴于尖部PSM与更高的生化复发率和辅助放疗需求相关，研究活检技术对这一结果的影响具有重要临床意义。然而，现有证据有限且不一致，特别是关于PSM位置分布的高质量对比数据尤为稀缺。本研究旨在利用所在机构从TR活检向TP活检过渡时期形成的两个清晰队列，直接比较两种活检技术在RP术后对总体及特定解剖位置PSM发生率的影响。
材料与方法
本研究是一项在澳大利亚某三级学术中心进行的回顾性队列比较分析。纳入了2013年9月至2017年7月期间，在本机构进行前列腺活检并被诊断为临床局限性前列腺癌、随后在本院接受根治性前列腺切除术的男性患者。TR活检在麻醉下经直肠平面进行，采用8-24针的六分模板。TP活检则在全身麻醉下，经会阴平面进行，采用18-24针的六分模板，两者使用同型号的活检针。所有RP手术均由受训泌尿外科医师完成，采用耻骨后开放或腹膜外腹腔镜入路。病理报告由专门的泌尿生殖病理学家完成，肿瘤分级统一转换为预后分级组（PGG）系统。阳性手术切缘（PSM）定义为墨水染色的切缘存在肿瘤细胞，并按解剖位置分为尖/前部、后外侧部和底部。统计分析包括基线特征比较以及通过单变量和多变量逻辑回归分析活检技术与PSM结果之间的关联。
结果
在1027例活检患者中，共有260名男性进入最终分析，其中114人接受了TP活检，146人接受了TR活检。TP组的患者年龄稍大，PSA水平略高，且获得的活检核心数中位数显著多于TR组（24针 vs. 14针）。然而，两组在最终的病理分级、肿瘤分期和淋巴结状态方面相似。手术入路存在差异，TP组更多采用开放前列腺切除术，而TR组更多采用腹腔镜手术。
总体阳性手术切缘（PSM）发生率在两组间无显著差异：TP组为38.6%，TR组为41.8%（p = 0.604）。
在特定位置的PSM分析中，尖/前部（11.9% vs. 13.5%）、后外侧部（5.4% vs. 10.8%）和底部（4.2% vs. 5.8%）的发生率在TP组和TR组之间均无统计学显著差异。回归分析进一步证实，无论是单变量还是多变量分析（调整了年龄、PSA、肿瘤分级、病理分期、淋巴结状态和手术入路等因素），活检技术均与总体PSM风险或任何特定位置（尖部、后外侧部、底部）的PSM风险无关。对于尖部PSM，调整后的比值比（OR）为1.11；对于后外侧部PSM，调整后的OR为0.62；对于底部PSM，调整后的OR为0.98，这些关联均不显著。
讨论
本研究的主要发现是，经会阴（TP）活检与经直肠（TR）活检相比，并未增加根治性前列腺切除术（RP）后总体或特定解剖部位的阳性手术切缘（PSM）风险。这一结果在调整了临床和病理变量后仍然稳定。这缓解了TP活检可能因穿刺道穿过尖部组织平面，导致针道纤维化和改变RP手术中尖部分离平面的理论担忧。
TP活检的优势在于其近乎为零的术后脓毒症风险，以及对前列腺前部和尖部区域更优的采样能力。尽管TP活检可能导致更多穿刺核心，但本研究和既往文献（如Yao等人和Wadhwa等人的研究）表明，任何由现代TP活检引起的纤维化程度，尚不足以损害RP后的肿瘤学结果。本研究观察到的总体PSM率高于一些当代高容量机器人手术系列报告的数据，这可能与本队列中约一半患者为≥pT3期疾病、60%的手术采用开放入路，以及本机构作为高风险转诊中心的患者构成有关。重要的是，这些因素在两组间是平衡的，并未影响两组间比较的结果。
本研究的优势在于利用机构活检路径过渡期形成的自然队列，减少了选择偏倚；单中心设计保证了手术技术和病理报告的一致性；以及对PSM位置（尖部、后外侧部、底部）进行了细致的解剖学分析，直接回应了关于TP活检的核心生物学担忧。局限性包括其回顾性设计、单中心队列可能限制结果的普适性、未分析活检与手术的间隔时间、缺乏长期肿瘤学结局数据，以及亚组分析（特别是特定位置切缘）可能因样本量不足而效力有限。
未来的研究应关注现代诊断路径，如MRI融合和病灶周围经会阴活检技术，并探讨这些靶向采样方法对前列腺周围组织完整性的影响。需要纳入更大规模、多中心、前瞻性的研究，结合详细的解剖切缘图谱和长期肿瘤学随访，以最终确认本研究结论，并澄清在切缘模式上是否存在细微差异。
结论
在这项连续性队列比较研究中，经会阴（TP）前列腺活检与经直肠（TR）活检相比，并未增加根治性前列腺切除术（RP）后总体或尖部阳性手术切缘（PSM）的发生率。尽管存在关于活检相关尖部纤维化的理论担忧，但本研究结果并未显示经会阴活检技术对手术切缘结果有任何不利影响。这些结果支持了经会阴活检在现代诊断路径中的肿瘤学安全性。需要进行更大规模、前瞻性和多中心的研究来确认这些观察结果，并进一步阐明在切缘模式上是否存在细微差异。
