《Cancers》：Racial and Ethnic Disparities in Fertility Preservation for Women with Cancer in the United States—Identifying Systemic Barriers and Proposing Solutions Through the DART Hypothesis
Jasmin Mahabamunuge and
David B. Seifer
编辑推荐：
本综述系统探讨了美国少数族裔女性癌症患者在生育力保存（FP）方面面临的多种族裔差异。文章指出，从不充分的生育力相关咨询、延迟的生殖内分泌与不孕症（REI）专科转诊，到辅助生殖技术（ART）服务利用不足，构成了阻碍患者获得及时FP服务的三大系统性瓶颈。作者借鉴辅助生殖技术差异（DART）假说框架，为弥合这些差距提出了针对性干预策略，强调需采取多层面系统性措施以改善这一女性肿瘤医疗中的健康不平等现象。
美国癌症女性生育力保存中的种族与民族差异
引言
癌症诊疗技术的不断进步，特别是在青少年和年轻患者中，显著提高了总体生存率。这促使医疗界在诊断时就需要与患者讨论与生存相关的未来生活议题，其中生育问题尤为关键。癌症及其治疗可能通过多种方式损害生育力，包括疾病本身的影响、化疗的性腺毒性、生殖器官手术切除及放疗等。因此，美国生殖医学学会（ASRM）、美国妇产科医师学会（ACOG）和美国临床肿瘤学会（ASCO）均建议，在启动治疗前，应及时与有生育潜能的患者讨论潜在风险，并立即将其转诊至生殖内分泌与不孕症（REI）专科医生处进行生育力保存（FP）咨询。然而，尽管全美辅助生殖技术（ART）的总体使用率有所上升，但基于种族和民族的差异在多系统层面持续存在，从不一致的咨询、延迟的转诊到更差的治疗结局。这篇综述旨在重点阐述美国癌症女性在FP方面存在的种族与民族差异，并利用辅助生殖技术差异（DART）假说作为模板，探讨改善路径。
生育力保存概述
FP旨在通过一系列干预措施，在癌症治疗前保存患者的生殖自主权，以应对治疗可能导致的卵巢储备功能下降、提前绝经、月经周期紊乱及不孕等后果。对于女性，主要的FP选择包括卵母细胞冷冻保存、卵巢组织冷冻保存、卵巢移位术以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。时机至关重要，因为几乎所有干预都需在开始癌症治疗前进行。自2012年ASRM不再认为卵母细胞冷冻保存是实验性技术后，其使用率大幅且持续增长。然而，数据显示，卵母细胞冷冻保存在少数族裔群体中的利用率仍然不足，这种差异在癌症患者群体中同样存在。
当前美国癌症女性生育力保存的种族与民族差异
差异在多个环节显现，从诊断初期、咨询、手术治疗、转诊到最终获取和利用FP服务，形成了一系列可识别的瓶颈，导致患者因治疗紧迫性而延迟或完全错过FP机会。
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保留生育功能的手术治疗：一项针对早期宫颈癌、子宫内膜癌或卵巢癌患者的大型队列研究发现，虽然少数族裔患者在宫颈癌和子宫内膜癌中更可能接受保留生育功能的手术（定义为保留至少一个卵巢和子宫），但在使用ART（定义为癌症诊断后的自体胚胎或卵母细胞冷冻或胚胎移植周期）的极少数患者中，他们更可能是非西班牙裔白人。事实上，该研究中没有非西班牙裔黑人或美洲原住民癌症患者使用了ART。
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生育咨询：向生育期患者提供关于癌症治疗生殖影响的咨询至关重要。研究发现，少数族裔患者在此方面存在未满足的需求和信息理解差异。一项调查显示，40%的非白人年轻癌症幸存者表示生育信息需求未得到满足，而白人患者的这一比例为28%。另一项针对医疗记录的研究发现，基于种族和民族的医生咨询存在差异，黑人女性的FP咨询记录率最低。医疗提供者对FP方案的了解和舒适度可能是导致这一现象的原因之一。
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及时转诊：虽然诊断医生有责任告知患者潜在风险并考虑转诊至REI专科，但转诊模式同样存在种族差异。一项研究显示，白人女性获得FP咨询的几率大约是其他种族女性的两倍。更重要的是，总体符合条件的患者中，获得FP咨询的比例很低（20.6%）。多项研究证实，远少于一半的美国医生遵循ASCO指南并常规将患者转诊至REI专科。尽管目前缺乏基于社会人口学因素（如种族）的“从诊断到转诊时间”研究，但不孕症人群中的数据已显示少数族裔转诊至REI的时间间隔更长，这可能也影响了FP服务的可及性。
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生育力保存服务的获取与利用：即使在完成咨询和转诊后，少数族裔患者在获取和利用FP服务层面仍会遇到瓶颈。一项研究发现，尽管接受生育风险咨询的患者比例在种族间无显著差异，但最终只有4%的女性接受了FP，且其中没有黑人女性。另一项研究也发现，西班牙裔和非西班牙裔“其他”种族患者利用生育服务的可能性更低。一项针对纽约市某诊所的研究发现，实际接受医学指征FP服务的患者种族构成与该市生育期癌症女性的预期种族构成存在统计学显著差异，黑人和西班牙裔患者的利用率尤其低。
加速变革的路径——DART假说再探讨
DART假说为理解和改善ART中的种族差异提供了一个稳健框架。我们将其应用于解决癌症女性FP差异，并针对已证实的三大主要瓶颈（如图1所示）提出系统性解决方案。
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改善咨询与教育：差异的早期根源在于诊断时，少数族裔患者未得到充分或根本未得到关于治疗生殖影响的咨询。这应是患者教育的必要组成部分。医疗提供者常以缺乏相关教育和知识为由跳过此步骤，这导致患者可能转向不规范的网络信息源。因此，亟需在肿瘤学培训课程中增加相关内容，并为在岗医生提供患者和医生教育资源（如阅读材料和决策辅助工具）。基于网络的患者教育干预措施已被证明能有效解决患者担忧并增加转诊。此外，无意识的提供者偏见也影响咨询，凸显了普遍的提供者偏见培训的必要性。咨询时机也需快速，特别是对于35岁及以上的患者。
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优化专科转诊流程：转诊至REI专科是另一个关键瓶颈。学术中心在此方面的差异负担较低，部分归因于院内专科服务的存在以及成熟的转诊网络。非学术中心可以通过建立院外转诊网络来效仿。使用专门的患者导航员（现场或远程）协助转诊，以及在电子病历中集成自动化转诊提醒，都是有前景的干预措施，可帮助标准化转诊模式并节省时间。研究还发现，女性医生和妇科肿瘤医生更可能转诊生育期患者，主动询问生育问题的患者也更可能被转诊，这再次强调了解决提供者偏见的必要性。
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提高服务可及性与利用：即使在转诊后，FP服务的获取和利用仍存在流失，部分原因在于费用和保险覆盖不足。虽然改善保险覆盖有积极影响，但研究表明这不足以完全解决差异。因此，需寻求其他方案。减轻患者获取FP的负担是明智之举。远程医疗的使用有望改善可及性障碍，它已成功应用于其他患者群体的FP咨询，并能节省医患双方的时间。此外，考虑将服务“带给”患者（如在联邦合格健康中心“驻点”REI医生）可以最大限度地减少患者出行需求，提高预约履约率，从而改善服务可及性。地理空间模型研究显示，美国有大量生育期女性无法获得肿瘤生育力服务，而拥有FP保险强制规定的州，符合条件的女性患者地理可及性最高。这强调了保险覆盖的重要性，但也证实了仅有保险规定不足以解决所有可及性问题。当前各州FP强制规定存在覆盖条件、服务内容和覆盖期限的不一致，且通常不适用于公共保险（如医疗补助）患者，而超过50%的少数族裔患者依赖此类保险，因此他们面临更高的自费负担。
未来方向
目前评估美国癌症女性FP种族差异的研究相对有限。未来需要更具代表性、设计更严谨的当代研究，以更好地理解当前差异，并特别关注FP服务结局的差异，从而评估哪些干预措施最有效。
结论
大量研究表明，美国癌症女性在FP方面普遍存在种族和民族差异。这些差异出现在多个关键时间点，从诊断时的生育力影响讨论，到转诊至REI专科讨论方案，再到最终获取和利用FP服务。这些多重瓶颈事件相互叠加，导致少数族裔患者获得FP服务的机会相对减少。为最大限度地减少女性肿瘤医疗中的这种不平等，采取多层面的综合方法至关重要。
