REBOA在穿透性腹部创伤中的应用：潜力与精准性

《Trauma Surgery & Acute Care Open》：REBOA in penetrating abdominal trauma: promise and precision

REBOA在穿透性腹部创伤中的应用研究显示其与延迟止血、高输血需求、截肢率和死亡率相关，但存在样本局限性和统计方法不足，强调需精准评估适应症和实施环境。

　　

最近由Hatchimonji等人发表在《Trauma Surgery & Acute Care Open》上的综述，利用Trauma Quality Improvement Project (TQIP)的数据，评估了主动脉恢复性血管内球囊阻塞术（REBOA）在穿透性腹部创伤中的作用。1该研究回顾性地分析了在急诊科接受这种血管内手术的患者群体，并通过倾向匹配方法比较了接受与未接受该手术患者的预后。研究结论明确指出：接受REBOA治疗的患者在实现止血方面存在延迟，需要输血量更多，发生截肢的情况也更多，死亡率也更高。尽管研究结果具有很高的统计显著性，但与之前的一些研究结果存在矛盾，因此我们需要进一步分析这些差异。

穿透性躯干创伤，尤其是伴有不可压缩性躯干出血（NCTH）的情况，是可预防死亡的主要原因之一。对于这类患者而言，及时控制出血至关重要。REBOA作为一种革命性的辅助治疗手段，尤其适用于那些面临失血风险极高的患者。²

尽管关于REBOA适应症仍存在一些争议，但它能够暂时控制危及生命的出血，改善患者的血流动力学状态（提高心输出量、 systolic blood pressure 和平均动脉压），并在部分患者中帮助恢复自主循环。^{3, 4}然而，像所有救命手术一样，REBOA的实施也存在一定的风险和并发症，但随着知识、技术和培训项目的进步，这些风险正在逐渐降低。5–7

Hatchimonji等人的研究与其他类似研究得出了反对使用REBOA的结论。不过，正如Martínez-Hernánez等人通过UK-REBOA试验所发现的，仍有一些问题需要进一步分析，以全面了解其在创伤救治体系中的实际影响。8

最佳实施环境：院前阶段的缺失

本文的一个主要局限性在于患者样本的选取范围。文章中排除了“到达医院时已被判定为死亡”的患者，同时也未考虑患者到达医院前的死亡情况。这可能导致数据严重缺失，尤其是对于那些可能适合在院前接受REBOA治疗的患者及其预后数据而言。最新的研究表明，院前环境是实施该技术的最佳场所，也是控制NCTH出血的唯一有效方法，有望减少可预防的死亡。9–11Hilbert-Carius和Caicedo等人的研究证明，院前REBOA不仅在技术上可行，而且在大多数情况下能够实现血流动力稳定，并提高患者的生存率（约45%至62%）。12, 13这为院前REBOA的应用开辟了新的可能性，使其成为提高出血患者生存率的潜在最佳方案。

统计和方法学注意事项

从统计学角度来看，倾向评分匹配虽然有助于减少混杂因素的影响，但无法调整临床严重程度或系统级变量等未测量因素。样本量较小以及数据细节有限进一步限制了研究的可比性，因此可能存在残余偏差；未来研究可以采用逆概率处理加权或贝叶斯模型等更合适的方法。

此外，这项生存分析得出的结果仅表明两者之间存在关联，并不能确定因果关系。研究结果容易受到手术指征、时间延迟和系统级变异性的影响，而这些因素倾向评分匹配和Cox回归模型无法完全控制。因此，将死亡率的增加直接归因于REBOA可能会简化复杂的临床和操作背景。

研究结果：迈向精准实施

初步分析显示，REBOA组患者中枪伤的比例较高，平均收缩压较低，且严重腹部损伤的比例也较高。这三个因素都与更高的临床严重程度和更差的预后相关。因此，如果在不充分考虑患者初始损伤差异的情况下，直接将死亡率的差异归因于REBOA的使用，可能会得出误导性结论。实际上，REBOA可能更多用于那些本身就具有较高死亡风险的患者，这反映了选择偏差而非手术本身的危害。

穿透性枪伤通常会导致多发性腹腔内损伤，并常伴随其他腹部以外的创伤（如血管、胸部或肢体损伤）。这种损伤情况会增加决策的复杂性以及REBOA的治疗效果，因为出血源可能无法通过主动脉阻塞来控制，或者需要立即进行多部位手术干预。14

REBOA使用时间与剖腹手术时间重叠的情况引发了分类偏差的担忧，这可能是由于在紧急情况下进行数据录入所致。这类不准确因素会影响对止血时间延迟的评估准确性。在急诊科缺乏可靠的时间记录或详细的手术流程信息时，将延迟直接归因于REBOA的使用过于简化了实际过程。

按创伤中心进行分组分析可能会产生误导，因为这并不能反映各中心的实际REBOA操作水平。应根据中心或操作者的经验来分析结果，从而更准确地判断REBOA的治疗效果是否与其操作熟练度相关。

此外，我们发现，在神经功能完好的患者中，使用REBOA并未增加死亡率，这表明患者选择至关重要（这一发现与先前研究结果一致，即同时存在的严重脑损伤会影响死亡率和功能预后）。此外，REBOA组中有11.5%的患者伴有严重胸部损伤，此时使用导管可能会加重胸部大血管的出血。因此，这两种情况都应被视为REBOA的禁忌症。15–17

总之，这项研究并不主张放弃REBOA，而是强调亟需明确其适用的具体情况、时机和适用人群。未来的研究应重点关注患者选择、干预时机、最佳实施环境等方面的精准性，以建立基于证据的临床指南。