打破玻璃天花板：到2030年及以后在非洲实现疫苗接种学习体系的落地

《BMJ Public Health》：Breaking the glass ceiling: concretising learning systems for vaccination by 2030 and beyond in Africa

疫苗接种在非洲防控儿童传染病中成效显著，但COVID-19导致覆盖率下降并陷入停滞。传统方法难以应对复杂社会因素交织的健康系统挑战，需建立学习系统以适应地区差异和动态变化。

　　

引言

疫苗接种是预防和控制儿童传染病最有效且最具成本效益的基本医疗服务之一。1与其他地区相比，疫苗接种对儿童生存的影响在非洲尤为显著，因为该地区历史上一直承受着更重的传染病负担。1据估计，1974年至2024年间，常规疫苗接种在全球卫生组织（WHO）非洲区域预防了4960万例死亡，并为5岁以下儿童带来了28亿年的健康生活。1

非洲的疫苗接种覆盖率

出于操作原因，白喉-破伤风-百日咳（DTP）疫苗以及其他针对不同生命阶段的疫苗的全球覆盖率目标定为90%。然而，由于麻疹病毒的高传染性以及到2030年消除麻疹和风疹的区域目标，麻疹疫苗的覆盖率目标定为95%。在过去十年中，WHO非洲区域的各国为达到这些疫苗接种覆盖率基准做出了显著努力，这与《全球疫苗行动计划》（Global Vaccine Action Plan）以及最近的《2030年免疫议程》（Immunisation Agenda 2030，IA2030）中的承诺相一致。2《2030年免疫议程》得到了世界卫生大会的认可，是2021-2030年的全球免疫战略。2

根据WHO-UNICEF的全国免疫覆盖率估计，非洲区域DTP疫苗第一剂的覆盖率从2015年的78%稳步上升到2019年的83%。3

同样，DTP疫苗三剂的覆盖率也从2015年的70%上升至2019年的76%。3>麻疹疫苗第一剂的覆盖率从2015年的68%上升到2019年的71%。3>这一进展反映了政治承诺的加强，例如2016年举行的非洲免疫部长级会议，该会议促成了《亚的斯亚贝巴免疫宣言》的发布。4

图1显示，在2020年被宣布为“国际关注的公共卫生紧急事件”的COVID-19大流行期间，疫苗接种覆盖率出现了下降。2020年，DTP1和DTP3的覆盖率分别降至81%和73%，并在2022年进一步下降。3>麻疹疫苗第一剂的覆盖率也从2020年的70%降至2022年的67%。3>尽管政府和各方合作伙伴在疫情后为恢复免疫计划的进展付出了共同努力，但疫苗接种覆盖率似乎遇到了“玻璃天花板”——仅靠传统方法可能不足以实现进一步增长。2023年和2024年，DTP1的覆盖率仍保持在83%，DTP3的覆盖率仅从75%小幅上升至76%，麻疹疫苗第一剂的覆盖率升至70%，这对疫苗可预防疾病的出现和再次流行产生了影响。3>全球疾病负担研究的数据表明，非洲疫苗接种覆盖率差距背后存在一个令人担忧的公平问题，许多未接种或接种不足的儿童集中在服务不足的地区，包括受冲突影响的地区。5

图1

请求许可

2015年至2024年WHO非洲区域的DTP1、DTP3和MCV1疫苗接种覆盖率。

背景复杂性と疫苗接种覆盖率

WHO非洲区域的疫苗接种覆盖率是基于47个国家的估算值得出的。3>影响非洲国家疫苗接种覆盖率的因素已得到广泛研究。6>除了特定社区中限制疫苗接种服务获取和提供的固有条件外，更广泛的社会决定因素（如财富、教育、粮食安全、居住地、文化和信仰体系以及政治）也在人们为自己和孩子获取、需求和使用疫苗方面起着重要作用。6>从复杂性的角度来看，这些因素并非孤立存在，而是形成相互关联、相互依存的关系，构成了一个复杂的适应系统。7>复杂适应系统描述了在特定背景下相互作用的各种要素，这些要素会不断根据彼此的影响而变化。7>与所有复杂适应系统一样，影响儿童疫苗接种的这些因素的相互作用会产生往往难以预测的新行为。7>此外，由于卫生系统具有一定程度的开放性，且不同社区的环境各不相同，任何时候相互作用的因素也可能有所不同。这种背景复杂性解释了即使在同一国家内，不同地区的疫苗接种覆盖率也存在差异。这要求免疫计划具备适应性、基于反馈的能力，能够从环境变化中学习。

学习系统可以提高免疫计划应对背景复杂性的能力

要打破非洲区域疫苗接种覆盖率的“玻璃天花板”，关键在于增加投资，建立或改进国家免疫计划中的主动学习系统，以便更好地理解和应对出现的背景复杂性。8>学习系统涉及一个持续循环的过程，包括收集、整合和分析来自多方利益相关者的本地数据和经验知识，然后利用这些见解进行系统调整、策略调整并指导其他决策。8>学习系统的自下而上特性在战略上非常重要，有助于免疫计划扩大服务覆盖范围，惠及以前服务不足的人群。将学习系统嵌入免疫计划符合IA2030利用数据和实施研究推动特定情境下创新的呼吁。8>

目前非洲区域正在进行多项与疫苗接种相关的学习计划，如表1所示。零剂量学习中心（Zero-Dose Learning Hub，ZDLH）专注于尼日利亚、马里和乌干达三个国家，解决未接种和接种不足儿童的问题。通过ZDLH在尼日利亚的鲍奇（Bauchi）、博尔诺（Borno）、卡诺（Kano）和索科托（Sokoto）三个州的八个地方政府区域启动的分散式免疫监测方法已经显示出积极成果，提高了该国常规免疫中多种抗原的覆盖率。9>同时，肯尼亚和利比里亚正在实施疟疾疫苗学习计划，探索将疟疾疫苗接种与其他儿童健康服务相结合的方法。其他例子还包括非洲和亚洲的孕产妇免疫准备网络（Maternal Immunisation Readiness Network）以及IA2030免疫合作项目。

表1

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WHO非洲区域部分国家疫苗接种学习的例子

在非洲免疫计划中实施学习系统的建议

随着学习系统在免疫计划中的扎根，非洲仍有许多改进和推广的机会。必须考虑运营方面的因素，如资源需求、能力要求和治理安排，这些都是功能性学习系统的重要前提。在脆弱和受冲突影响的环境中设计学习系统时，特别需要考虑和创新性，以确保其适用性和适宜性。我们建议采取以下措施，进一步加强WHO非洲区域的免疫计划中的学习：通过初级卫生保健的视角，扩展疫苗接种的综合学习计划，覆盖该区域的所有国家；优先考虑双循环和三循环学习，使疫苗接种学习计划有意识地审查和完善政策；将实施科学纳入疫苗接种学习活动，利用现有理论、模型和框架来识别促进因素和障碍，指导针对性策略的制定，并评估这些策略在不同情境下的实际效果；采用创新的分析技术（如巧合分析）来改进学习过程中的因果推理；并在整个区域内广泛记录和分享所学经验。

结论

距离IA2030结束还不到5年时间，克服非洲区域疫苗接种覆盖率停滞并加速实现目标的时间窗口正在关闭。无论是短期还是长期来看，强大、注重公平且可持续的免疫计划的未来都将依赖于有效的学习系统。当前全球卫生融资的下降趋势（由官方发展援助减少所驱动），10>加上许多非洲国家面临的“多重危机”，可能会限制免疫计划中学习系统的推进空间。然而，在非洲开发可行的疫苗接种学习系统，并将其与其他加强卫生和免疫工作的努力相结合，不仅至关重要，还将决定该大陆的免疫计划如何在2030年后继续发展，使其更具适应性、公平性和韧性。在当前资源有限的全球卫生环境中，向免疫计划中的学习系统过渡需要社区组织的积极倡导以及国家和超国家层面的审慎政策选择，这一切都基于对疫苗接种公平性的坚定政治承诺。