《Future Oncology》：MISTOSUS: a phase II trial of Viscum album extract adjuvant therapy for relapsed resectable osteosarcoma
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本研究是一项前瞻性、多中心、单臂II期临床试验（MISTOSUS），旨在评估在肺转移瘤完全切除后，使用Viscum album提取物（一种从生长在松树上的欧洲槲寄生中制备的发酵水提物）作为辅助疗法，能否提高复发可切除骨肉瘤儿童、青少年及年轻成人的12个月复发后无事件生存期(PREFS-12)。该试验基于一项早期研究的有希望的结果（PREFS-12达55%），并探讨其作用机制、生活质量影响及免疫谱变化，以期为这种预后不良的疾病寻找新型、低毒的辅助治疗选择。
1. 试验简介
MISTOSUS是一项前瞻性、多中心、单臂II期临床研究，旨在探究在骨肉瘤肺转移复发并完全切除后，使用Viscum album提取物（商品名Iscador? P）进行辅助治疗，能否提高患者的12个月复发后无事件生存期（PREFS-12），并与历史对照组进行比较。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（编号NCT05726383）。
2. 背景与原理
骨肉瘤是儿童、青少年和年轻成人（AYA）中最常见的恶性骨肿瘤。标准初始治疗包括新辅助化疗、手术切除和辅助化疗。然而，约30%的患者会复发，其中绝大多数发生在肺部，这也是该疾病致死的主要原因。对于一线治疗后肺复发的儿童和AYA患者，即使在可能实现完全切除的情况下，其PREFS-12也仅有约35%，而再次复发的患者预后更差，PREFS-12约为20%。因此，通过辅助治疗预防进一步复发是改善长期生存的合理策略，但目前尚无标准疗法。术后常规细胞毒性化疗未能显示出优于其毒副作用的生存获益，而靶向免疫疗法等探索也未能达到预期的疗效阈值。骨肉瘤复杂的基因组异质性和免疫逃逸机制使得治疗充满挑战，这提示有效的辅助治疗可能需要一种结合细胞毒性、肿瘤微环境调控和免疫调节的多层面方法。
Viscum album提取物是一种从生长在松树（P = Pini）上的欧洲槲寄生（Viscum album L.）的叶、茎和白色浆果中制备的发酵水提物。它是欧洲处方量最大的补充癌症疗法之一。其治疗效果取决于其独特的代谢组，这由寄主树种和制备工艺决定。标准化的提取方法可分离出具有生物活性的化合物，如槲寄生凝集素、黏毒素和多糖，用于质量控制。此外，它还含有酚酸、类黄酮、萜类化合物、单宁等多种小分子物质，可能共同贡献其生物活性。
临床前数据显示，完整的Viscum album提取物对多种肿瘤细胞具有直接细胞毒性，可通过诱导细胞凋亡和自噬发挥作用。其中，槲寄生凝集素ML-I是主要效应成分，它属于II型核糖体失活蛋白，可不可逆地抑制蛋白质合成，从而诱导凋亡。黏毒素则可通过与膜联蛋白-V结合、破坏细胞膜和产生活性氧导致肿瘤细胞坏死。体外和离体实验表明，该提取物对包括骨肉瘤在内的儿科肿瘤细胞系具有抗增殖和促凋亡作用。
除了直接杀伤肿瘤细胞，Viscum album提取物还显示出独特的特性。它能释放植物来源的细胞外囊泡（EVs），其中包含的val-miR218可被人细胞摄取，并在体外实验中显示出抑制骨肉瘤细胞增殖、影响细胞周期和DNA复制的能力。该提取物还能调节肿瘤微环境，例如抑制血管生成以及下调与骨肉瘤转移定植相关的TGF-β和基质金属蛋白酶。
全植物提取物已被证明可同时刺激先天性和适应性免疫系统。它能激活中性粒细胞、自然杀伤细胞，刺激淋巴细胞增殖和抗体形成，并增加白细胞分泌IL-1、IL-2、IL-6和TNFα等细胞因子。在癌症患者中，长期使用可诱导免疫反应向Th1应答、抗原呈递细胞活化和记忆T细胞形成转变。然而，也存在相互矛盾的数据，部分研究中观察到其对活化T淋巴细胞的抑制作用，因此建议采用剂量递增或适应性给药方案以持续免疫刺激，避免免疫耐受。
在安全性方面，一项涵盖50多项临床研究的荟萃分析表明，不同制剂的Viscum album提取物在成人中是安全的，不良反应主要为剂量依赖性的注射部位反应和轻微、短暂的流感样症状。在儿科癌症患者中进行的静脉高剂量给药研究也证实了其安全性。在一项针对复发骨肉瘤患者的研究中，皮下给药组除局部红斑和一例低血压外，未见其他毒性报告。
关键性临床证据来自Longhi等人的研究。该研究针对经历第二次转移性复发后手术切除达到无瘤状态的骨肉瘤患者，比较了皮下注射Viscum album提取物与口服依托泊苷的疗效。结果显示，Viscum album提取物组的PREFS-12达到55.5%，显著高于历史对照组，且疗效在长达84个月的随访中得以维持，平均和中位PREFS分别为107个月和104个月，远优于依托泊苷组。最近的系统性综述和荟萃分析也支持槲寄生制剂，特别是Viscum album提取物，在改善多种癌症患者的总生存、无事件生存及生活质量方面的功效。
基于上述临床前证据和令人鼓舞的初步临床数据，尤其是在可切除疾病状态下显示的长期获益，有必要在更大规模的骨肉瘤患者群体中进一步研究该药物作为辅助治疗的效果。本项进行中的研究旨在验证，对于已完全切除肺转移灶的复发骨肉瘤患者，皮下注射Viscum album提取物（每周三次，持续12个月）能否将PREFS-12从历史对照的30%提高到55%。
3. 研究设计
3.1. 研究设计
这是一项针对肺转移灶完全切除后复发骨肉瘤患者的II期单臂研究。患者将在切除所有复发性肺转移灶后接受为期1年的Viscum album提取物治疗。研究计划招募约32名患者。尽管已有儿科人群静脉给药的安全性数据，但本研究选择皮下给药，主要基于先前Longhi研究的使用经验、更少的不良反应报告、已有的剂量调整算法，以及皮下给药便于在家实施、减少门诊次数、可能提高生活质量的考虑。
治疗始于“个体化剂量阶段”，根据药物的免疫原性因人而异地确定最佳剂量系列，以达到轻微的局部皮肤反应且无额外毒性。药物于每周一、三、五通过皮下注射（腹部）给药。首剂在诊所经教育后由患者/家长观察并学习注射，后续剂量可在家中进行。
治疗按照一系列递增剂量进行，共有三个不同剂量范围系列（系列0、I、II），每个系列包含7个小瓶。初始阶段通过观察访视确定患者的个体最大耐受剂量系列（最高为系列II），随后将使用该系列方案完成总共52周（13个周期）的治疗，直至疾病进展、撤回同意或出现不可接受的毒性。剂量递增方案在试验方案中有详细算法。
3.2. 患者资格
研究人群包括肺部复发的骨肉瘤患者（复发次数不限），且在手术完全切除所有肉眼可见病灶后（达到第二次或以上完全缓解）。必须对至少一个切除部位进行转移瘤的病理学确认。术后CT扫描中若出现手术相关改变（如肺不张）或认为与骨肉瘤无关的小于5毫米的肺结节，只要外科医生认为所有转移灶均已切除，患者仍有资格入组。合格患者年龄为8-30岁，已签署知情同意书且器官功能充足。排除标准包括骨肉瘤在肺部以外的任何新部位复发、并发炎症性疾病或正在使用免疫刺激剂/免疫抑制剂治疗。
3.3. 研究终点
研究的主要终点是PREFS-12。检测肺转移复发的影像学方法是胸部CT，检测肺外复发则使用PET/CT或核医学骨扫描。次要终点包括至复发时间（TTR）以及使用经验证的PROMIS量表评估的生活质量。探索性终点包括对研究期间复发患者的肺结节进行组织学评估，以及对多个时间点采集的外周血进行免疫谱分析。免疫谱分析包括通过流式细胞术检测T细胞和髓系功能，以及通过CodePlex Secretome检测细胞因子水平，并与基线水平进行比较。
3.4. 计划研究周期
该研究目前已获得两个儿科肿瘤中心（MD安德森癌症中心和Hackensack Meridian Health）的机构审查委员会批准，并于2024年4月开始招募患者。首例患者于2024年5月入组。计划研究周期约为60个月，并正扩展至更多中心以达成招募目标。
3.5. 研究流程
在试验期间，患者将在筛选时、第4、7、10、12周期前以及治疗结束时接受毒性、患者报告结果和疾病复发的评估。不良事件（AEs）的严重程度根据常见不良事件术语标准v4.03进行分级。患者需在研究日记中记录注射日期和不良事件。为鼓励患者依从性并减少旅行负担，研究允许远程录入生活质量数据，部分定时研究程序可由当地医生执行。
3.6. 统计学
历史数据显示PREFS-12约为30%，预期当前试验可将其提高至至少55%。计划纳入32名患者（考虑20%的脱落率）。PREFS时间将从治疗日开始计算。主要分析将基于Kaplan-Meier法，如果PREFS-12率的95%置信区间高于并排除30%的历史率，则证明有效。
将采用贝叶斯规则监测每5名患者为一组中出现的>3级毒性。若出现严重毒性的后验概率超过80%，则认为毒性情况可能需要调整方案，并可能提前停止试验。
生活质量评估将在每个时间点用描述性统计进行总结，并使用混合效应方差分析模型评估随时间的变化。至复发时间也将用Kaplan-Meier法进行总结。治疗前后血清和肿瘤样本的免疫和炎症细胞谱变化将使用配对t检验或Wilcoxon符号秩和检验进行评估。研究将包括一项无效性中期分析，如果前18名患者在12个月内复发，研究将因无效而停止。
4. 结论
预防复发性转移性骨肉瘤迫切需要新型、特别是低毒性的疗法，因为该领域进展甚微。尽管Viscum album提取物在欧洲是一种成熟的补充癌症疗法，但尚未在美国的常规医疗实践中被监管或使用。迄今美国仅有一项使用该提取物的肿瘤学临床试验，且无针对儿科人群或可切除癌症患者的研究。Longhi等人的初步数据显示，在辅助治疗背景下，Viscum album提取物相比其他疗法在改善PREFS方面显示出前景。
为了在更大人群中更严格地验证该药物的潜在疗效，欧洲科学家与美国儿科肿瘤学临床医生合作，在美国儿科和AYA肿瘤人群中开展了首项研究。该试验的独特之处在于，将一种天然来源的药物不是作为补充疗法，而是作为预防转移的主要抗癌剂进行应用。其安全性特征和皮下给药方式使患者可在门诊接受治疗，对日常生活干扰小，且多数注射可在家完成。研究获得了监管机构（FDA IND编号: 159616）和机构的批准。
本研究的其他独特方面包括基于临床免疫反应而非传统体表面积的适应性药物剂量调整，以及在整个治疗过程中重复进行剂量递增和递减的方案，以尽量减少免疫耐受的风险。这些方法在传统的儿科临床试验中未曾使用，值得进一步研究。同时，研究将分析治疗期间的各种潜在生物标志物，包括免疫T细胞、髓系细胞和细胞因子谱，以更好地阐明其作用机制。
如果本研究能证明Viscum album提取物可提高复发肺骨肉瘤儿童和AYA患者的PREFS-12，且观察到的不良反应最小，那么这些患者将获得一种可在门诊实施、对生活质量影响小、毒性更低的治疗选择。
