糖尿病与高血压对危重患者急性肾损伤与生存率的联合影响：一项来自约旦三级医院的十年经验分析

《Future Science OA》：Combined impact of diabetes mellitus and hypertension on acute kidney injury and survival in critically ill patients: a decade of experience from a Jordanian Tertiary Hospital

本文回顾性分析了3282例ICU患者，探讨了糖尿病和高血压对急性肾损伤（AKI）及90天死亡率的独立与协同影响。研究发现，两病共存（HTN+DM）的患者AKI发生率和死亡率最高，其交互作用是风险的显著独立预测因子。研究强调了在重症监护环境中进行整合性心脏代谢风险评估的重要性。

　　

引言

重症监护病房（ICU）收治的危重患者常面临高并发症率和高死亡率。其中，急性肾损伤（AKI）尤为常见，并且与短期及长期死亡率密切相关。在众多的慢性合并症中，糖尿病（DM）尤为突出，在危重患者中患病率显著更高。糖化血红蛋白（HbA1c）作为长期血糖控制的标志物，已被公认为危重症研究中的重要预后指标。糖尿病与高血压（HTN）的并存尤其值得关注，因为这两种疾病常合并存在，并可能协同加剧肾脏和心血管的脆弱性。本研究旨在探讨DM、HTN与AKI、死亡率等急性结局之间的相互作用，并评估HbA1c在糖尿病患者预后评估中的关键作用，以填补地区性危重症文献的重要空白。

研究设计与方法

本研究为一项回顾性观察性研究，地点为约旦北部主要的大学附属医院——阿卜杜拉国王大学医院。从医院电子病历系统中，筛选了2012年7月至2022年7月期间入院的3282名成年ICU患者进行分析。数据收集包括人口学特征、既有合并症、ICU入院主因以及一系列实验室参数，如淋巴细胞百分比、血清碳酸氢根（HCO₃^-）、钾、钠、肌酐等。AKI的定义依据KDIGO标准。统计分析包括使用卡方检验、t检验或方差分析比较基线差异。通过多变量逻辑回归分析AKI的风险因素，其中将HTN和DM作为二元变量，并纳入其交互项（HTN × DM）来评估协同效应。通过Cox比例风险回归模型分析90天死亡率的预测因子。

结果

患者临床与人口学特征

研究共纳入3282名ICU患者，其中无DM者1818人，有DM者1464人。与无DM患者相比，DM患者年龄更大，男性比例较低。在合并症方面，DM患者中高血压、缺血性心脏病、心力衰竭和慢性肾脏病的患病率显著更高。实验室检查显示，DM患者的HbA1c水平显著更高，血钠水平较低，血钾水平略高。入院诊断方面，DM患者的急性心力衰竭、酮症酸中毒、尿路感染、低血糖和低钠血症的发生率更高。

糖尿病对AKI发生率与生存率的影响

DM患者的AKI发生率为44.7%，显著高于非DM患者的40.8%。Kaplan-Meier生存分析显示，DM患者的90天死亡率为34.8%，高于非DM患者的31.2%，两组生存率差异显著。

糖尿病与高血压对临床特征的独立与联合效应

根据HTN和DM状态将患者分为四组：无HTN/DM组、仅HTN组、仅DM组、HTN+DM组。各组在年龄、性别分布和合并症（如IHD、CKD、HF）方面存在显著差异。HbA1c水平在DM患者中显著更高。入院临床诊断分析显示，酮症酸中毒主要集中于仅DM组，而低血糖、低钠血症和急性心力衰竭在HTN+DM组更为常见。

糖尿病与高血压对AKI发生率与生存率的联合效应

AKI发生率在HTN+DM组最高（48.6%），在仅DM组最低（31.4%）。生存分析进一步凸显了这种差异：HTN+DM组的90天死亡率最高（37.8%），其次为仅HTN组（32.4%）和无HTN/DM组（30.6%），仅DM组死亡率最低（24.5%）。组间生存率差异具有统计学显著性，表明HTN与DM并存带来了最差的不良结局风险。

AKI预测因子的多变量分析及糖尿病与高血压的交互作用

多变量逻辑回归分析确定，HTN和CKD是AKI的强独立预测因子。重要的是，DM与HTN的交互作用（HTN × DM）仍然显著，证实了两者共存会产生超越任一疾病单独作用的协同风险。在实验室变量中，较高的HbA1c、HCO₃^-和淋巴细胞百分比与较低的AKI风险相关，而较高的血清钾、钠以及男性性别与较高的AKI风险相关。年龄、单独的DM、IHD和HF在多变量调整后与AKI无独立关联。

Cox比例风险模型识别死亡率预测因子

多变量Cox比例风险模型分析发现，年龄是死亡率的强预测因子。电解质紊乱也是重要的预测因素：血钾和血钠升高增加死亡风险，而较高的碳酸氢根水平具有保护作用。反映全身炎症的淋巴细胞百分比降低与死亡率增加密切相关。在合并症中，心力衰竭与死亡率增加相关。慢性肾脏病在调整后表现出看似矛盾的保护作用，这可能反映了对中介变量（如电解质）的过度调整所致。值得注意的是，HTN与DM的交互作用显著，表明两病共存带来的死亡风险超越了其各自效应之和。较高的HbA1c水平与较低的死亡率相关，这可能反映了对确诊糖尿病患者更密切的血糖监测。缺血性心脏病、单独的HTN或DM以及性别在多变量模型中与生存率无独立关联。

讨论

本研究的结果强调，ICU中AKI和死亡率受到HTN和DM合并负担的强烈影响。由于大多数入组的DM患者同时患有HTN，按两种疾病状态分类显示，HTN+DM组和仅HTN组的AKI发生率最高，90天生存率最低。这扩展了HTN和DM患者慢性肾脏和心血管疾病风险增加的证据，并凸显了其共存所带来的具有统计学显著性的交互作用。在AKI预测因子方面，逻辑回归分析确定HTN和CKD是AKI的强独立预测因子。DM与HTN的交互作用保持显著，证实了两种疾病共存产生了超越各自单独作用的统计学显著交互风险。男性性别、高血钠和高血钾也与较高的AKI几率相关，而淋巴细胞减少症、低碳酸氢根和（出乎意料地）较低的HbA1c与较低的AKI风险相关。淋巴细胞减少症和电解质/酸碱平衡紊乱作为预测因子的出现，支持了AKI风险是由心脏代谢合并症、电解质紊乱、酸碱失衡和免疫功能障碍共同汇聚放大的观点。在死亡率方面，Cox回归模型确定了几个90天死亡率的独立预测因子。年龄是最强的风险因素之一。血清电解质紊乱也是有力的预测因素：高钾和高钠与较高的死亡率相关，而较低的淋巴细胞百分比和较低的血清HCO₃^-均与死亡风险增加相关。心力衰竭与死亡风险增加相关。重要的是，HTN和DM的共存显著增加了超越其各自效应的风险，支持了先前强调这两种常见心脏代谢疾病交互影响的研究。较高的HbA1c与较低的死亡率相关，这可能反映了对已确诊糖尿病患者更密切的血糖监测。

结论

总而言之，这些结果强调ICU结局是由慢性合并症和急性生理紊乱之间复杂的相互作用决定的。淋巴细胞减少症在各个模型中的一致作用凸显了炎症是将合并症与AKI和死亡率联系起来的核心介质。值得注意的是，HTN与DM之间的交互作用在所有结局中都产生了协同效应：与仅患其中一种疾病的患者相比，同时患有两种疾病的患者在ICU住院期间发生AKI的风险显著更高，90天内死亡的风险也更大。这表明HTN和DM的共存不仅仅是风险的简单叠加，而是以协同方式作用，放大了肾脏脆弱性和死亡率。