《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Exploring the impact of reimbursement ratios on willingness to vaccinate: A mixed-effects modeling approach using panel data
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本文运用混合效应模型分析中国杭州2212户家庭的调查数据，深入探讨了医保报销比例如何影响父母对四种自费儿童疫苗（EV71、水痘、流感、DTaP-IPV-Hib）的接种意愿。研究成功识别出四个对价格敏感度不同的父母群体，为制定差异化的疫苗补贴和健康传播策略提供了精准的数据支持，对提升我国自费疫苗接种率、优化公共卫生资源配置具有重要参考价值。
引言
疫苗接种是预防传染病最具成本效益的公共卫生措施之一。我国的国家免疫规划（NIP）为多种疾病提供免费疫苗，但仍有一类疫苗需要家庭部分或完全自费，包括肠道病毒71型（EV71）灭活疫苗、水痘减毒活疫苗、季节性流感疫苗以及吸附无细胞百白破-灭活脊髓灰质炎-b型流感嗜血杆菌（DTaP-IPV-Hib）联合疫苗等。现有研究表明，自费疫苗在我国6岁以下儿童中的接种率普遍偏低。疫苗接种成本是阻碍接种的重要因素之一，中国政府正积极考虑通过医保报销等形式补贴部分费用，以提升接种率。然而，关于报销比例如何影响接种意愿的实证研究尚不充分。本研究旨在填补这一空白，探究不同报销比例对父母接种意愿的影响，并识别具有不同成本敏感度的群体，从而为制定更有针对性的疫苗政策提供科学依据。
材料与方法
本研究在浙江省杭州市进行，该省早在2004年就建立了覆盖全省的免疫规划信息系统，为可靠的数据收集提供了坚实基础。为反映城市内部的经济差异，研究选取了上城区、临平区和桐庐县分别代表高、中、低经济水平，采用了分层抽样设计。通过问卷调查，研究最终收集了2212户至少有一名6岁以下儿童的家庭数据，经数据清洗后，有效记录为1962份。问卷内容涵盖了儿童与照料者的人口学特征、疫苗接种认知、对疫苗接种的信任度、以及在不同报销情景下的接种意愿和支付意愿。核心结果变量是接种意愿得分，它被量化为0-10分，并通过五种假设的报销比例（0%、25%、50%、75%、100%）下的平均得分来计算，最终标准化为0-100分，分数越高代表接种意愿越强。
研究采用多元逻辑回归模型分析了与接种意愿相关的关键因素。为了探究个体接种意愿随报销比例变化的轨迹，并考虑个体内重复测量的相关性，研究构建了线性混合效应模型。该模型以个体为随机效应，将报销比例作为固定效应，预测每个受访者的随机截距（基线接种意愿）和随机斜率（接种意愿随报销比例的变化率）。随后，利用无监督的k-means聚类算法，基于这些随机效应（截距和斜率）将所有受访者划分为具有不同行为模式的亚组，以揭示人群的异质性。
结果
研究人群基本信息
对研究人群基本特征的分析显示，接种意愿与多个因素显著相关。这些因素包括：家庭中儿童数量、儿童月龄、儿童健康状况、儿童户籍类型、父亲教育水平、母亲教育水平、家庭收入、前往接种点的交通方式、接种点距离、对疫苗的认知程度、信息源数量、COVID-19大流行对父母疫苗认知的影响、疫苗费用感知、医生推荐、对接种点设置距离的满意度、对接种点工作时间的满意度、平均等待时间以及工作人员的态度。
多元逻辑回归的关联性结果
多元逻辑回归模型识别出影响接种意愿的几个最关键变量。其中，接种点距离是负向因素；疫苗费用的影响是显著的负向预测因子；医生推荐是强有力的正向预测因子，可显著提高接种意愿；对接种点工作时间的满意度与较高的接种意愿相关；对疫苗的认知程度每增加一个单位，接种意愿也会相应提高。
基于混合效应模型和无监督聚类的人群分层
通过分析不同报销比例下的接种意愿得分分布，研究发现一个明显的趋势：尽管在低经济激励下，仍有相当比例的调查参与者（尤其是对DTaP-IPV-Hib疫苗）表现出较高的接种意愿，但整体上，更高的报销比例与更高的接种意愿得分呈正相关。这表明人群在成本和接种意愿方面存在异质性。
随后，基于从混合效应模型中提取的个体随机截距和随机斜率，k-means聚类分析将人群划分为四个特征鲜明的亚组：
- 1.
集群1：基线意愿极低且对价格高度敏感组。 此组人群的基线接种意愿最低，但对报销比例的变化最为敏感，当报销比例超过75%时，其接种意愿才会有明显提升。
- 2.
集群2：基线意愿较低且对价格高度敏感组。 此组人群的基线接种意愿较低，但对报销比例的反应敏感，在报销比例超过50%时，接种意愿开始显著增加。
- 3.
集群3：基线意愿中等且对价格敏感组。 此组人群的基线接种意愿居中，对价格也表现出敏感性，其接种意愿的提升需要更高的报销比例（超过75%）来驱动。
- 4.
集群4：基线意愿始终很高组。 此组人群表现出很高的初始接种意愿，并且其意愿几乎不受费用或报销比例变化的影响。
亚组的人口学特征
对各亚组特征的分析揭示了其背后的社会经济驱动因素。研究发现，对价格不敏感的两组（集群1和集群4） 可能由不同机制驱动。集群1的特征是父母教育水平高、健康意识强，因此基线接种意愿始终很高，对报销水平变化反应微弱。集群4对价格也反应微弱，但这种模式反映的是极低的基线接种意愿。他们社会经济地位较低，对疫苗信心不足且感知收益低，因此经济补贴仅能微弱提升其接种意愿。
相比之下，集群2和集群3构成了对价格敏感的群体。 集群2代表了具有中等收入和中等教育水平的中等社会经济地位家庭，随着报销比例的提高，其接种意愿大幅增加，这与需要平衡医疗预算的家庭所考虑的成本效益因素相符。集群3则表现出最高的价格敏感性。作为一个相对于集群2社会经济地位更低的群体，他们面临着更明显的支付能力限制，即使自付费用很小也会抑制其接种意愿，使得报销对其接种可能性的提升尤为有效。
局限性
本研究也存在一些局限性。首先，研究在杭州（中国东部经济发达城市）进行，结论可能无法直接推广到社会经济和医疗环境不同的其他地区。其次，由于缺乏市级、省级或全国层面的自费儿童疫苗覆盖率公开数据，无法将样本与更广泛的参考数据进行直接比较。第三，接种意愿是自我报告的，可能受到社会期许偏差的影响。最后，通过聚类识别出的四个亚组来自单一数据集，需在独立队列或多城市样本中进行验证以确认其稳定性和普适性。
结论
本研究证实疫苗接种成本是影响自费疫苗接种意愿的主要障碍。通过混合效应模型和无监督聚类，成功将人群划分为四个对价格敏感度和接种意愿各异的亚组。其中，家庭中孩子较少、孩子年龄较小（1-3岁）、父母受教育程度较高以及社会经济地位较高的家庭，始终表现出较高的接种意愿。研究结果强调了在设计疫苗补贴政策时，需要采取分层、靶向的策略，以满足不同人群的需求，从而更有效地提升疫苗接种覆盖率，促进公共卫生公平。
