《The Aging Male》：Current treatment for erectile dysfunction: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses
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本综述对现有勃起功能障碍（ED）治疗方案的系统评价及元分析进行了全面汇总与评估。研究表明，虽然多种疗法（包括5型磷酸二酯酶抑制剂、干细胞疗法、低强度冲击波疗法等）在统计学上可改善ED指标，但绝大多数证据质量低下或极低，存在高异质性与发表偏倚风险。因此，当前的疗效结论需谨慎解读，亟需更多高质量研究。
1. 引言
勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）被定义为持续无法达到或维持足以完成满意性生活的阴茎勃起硬度。这不仅影响个人生活质量，也对患者及其伴侣的心理社会健康产生负面影响。据估计，ED在40-49岁男性中的患病率约为40%，在70岁及以上男性中可高达90%。其病因复杂，涉及药物、手术、放疗、糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病、代谢综合征等全身性疾病，以及肥胖、吸烟、久坐、饮食习惯等生活方式因素。主要的临床表现是勃起硬度和持续时间下降。
为应对这一全球性健康负担，大量研究系统分析了各种干预措施对ED的治疗效果。这些治疗策略广泛分为三类：药物治疗、非药物治疗以及联合治疗方案。疗效评估通常通过国际勃起功能指数（International Index of Erectile Function, IIEF）或其简表版本（如IIEF-EF和IIEF-5）以及勃起硬度评分（Erectile Hardness Score, EHS）来实现。然而，当前证据的综合质量尚不清楚，因此，本伞状综述旨在总结和全面评估现有ED治疗方法的疗效，并评估证据质量和潜在偏倚。
2. 材料与方法
本研究采用伞状综述方法，对截至2025年10月发表的、评估ED治疗的系统评价和元分析进行了系统性检索，数据库包括PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane图书馆。纳入标准涵盖针对ED的任何治疗性干预的研究，包括随机对照试验、观察性研究等。干预措施分为：1) 药物治疗，如5型磷酸二酯酶（phosphodiesterase type 5, PDE5）抑制剂、前列地尔、激素、抗氧化剂、睾酮等；2) 非药物治疗，如低强度冲击波疗法（low-intensity shockwave therapy, LI-SWT）、认知行为疗法、真空勃起装置、阴茎假体植入、针灸等；3) 联合治疗，如维生素加中药、假体植入后辅助药物治疗等。主要结局指标为IIEF、IIEF-EF、IIEF-5或EHS评分的改善。
研究质量通过AMSTAR 2工具进行评估，证据质量采用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）系统分级。数据分析包括提取标准化均数差及其95%置信区间，评估研究间异质性（采用I2统计量）和发表偏倚（采用Egger's检验）。
3. 结果
3.1. 纳入研究特征
筛选流程图见。从1191项初步研究中，最终纳入了23篇已发表的元分析，共提取了36种干预措施在IIEF、IIEF-EF、IIEF-5和EHS上的42个汇总效应估计值。其中，20个汇总效应针对IIEF，6个针对IIEF-EF，9个针对IIEF-5，7个针对EHS。
3.2. 方法学质量与证据质量
AMSTAR 2评估显示，在23篇元分析中，13篇（56.5%）被评为“极低质量”，7篇（30.5%）为“低质量”，2篇（8.7%）为“中等质量”，仅1篇（4.3%）为“高质量”。在42个汇总效应估计值中，仅1个为高质量证据，1个为中等质量证据，而低质量和极低质量证据各占47.6%（各20个），表明现有证据基础总体上非常薄弱。
3.3. 对IIEF的治疗效果
对IIEF影响的汇总估计见。共有7篇元分析评估了12种药物治疗对IIEF的效果。与安慰剂相比，除为期3个月的干细胞治疗和阿扑吗啡外，所有药物治疗组均显著提高了IIEF评分。其中，富血小板血浆治疗长达6个月时（SMD: 0.82; 95% CI: 0.42–1.21）对改善IIEF效果最佳，但证据质量为低。
非药物治疗方面，电磁场和低强度脉冲超声均显示出显著的统计学效果，但证据质量极低。联合治疗中，富血小板血浆联合低强度冲击波疗法能显著改善IIEF，证据质量为低。
3.4. 对IIEF-EF的治疗效果
对IIEF-EF影响的汇总估计见。药物治疗中，干细胞疗法、抗氧化补充剂和阿伐那非显著提高了IIEF-EF评分，其中干细胞疗法长达6个月效果最佳，但证据质量极低。非药物治疗中，低强度冲击波疗法在3个月或更短时间内改善了IIEF-EF，但证据质量同样极低。
3.5. 对IIEF-5的治疗效果
对IIEF-5影响的汇总估计见。与安慰剂或维生素对照组相比，所有评估的药物治疗（如干细胞疗法、L-精氨酸联合碧萝芷、玛卡、PDE5抑制剂、红参等）均显著提高了IIEF-5评分。干细胞疗法长达6个月效果最佳，证据质量极低。非药物治疗中，针灸显示出显著的积极效果。联合治疗中，低强度冲击波疗法联合PDE5抑制剂对IIEF-5有积极的治疗效应。
3.6. 对EHS的治疗效果
对EHS影响的汇总估计见。药物治疗中，干细胞疗法和抗氧化剂显著提高了EHS评分，其中干细胞疗法长达6个月效果最佳，证据质量极低。非药物治疗中，低强度冲击波疗法在3个月或更长时间内改善了EHS，但证据质量极低。联合治疗中，低强度冲击波疗法联合PDE5抑制剂对EHS有积极的估计治疗效应。
3.7. 终点指标的汇总结果与异质性
各项终点指标的汇总结果提示，仅干细胞疗法在四项指标上均显示出显著的改善。但值得注意的是，干细胞疗法3个月时对IIEF无明显积极影响；低强度冲击波疗法≤3个月时对IIEF-EF无明显积极影响；而低强度冲击波疗法≥3个月时对IIEF-5无明显积极影响。
在异质性方面，超过一半（57.1%）的汇总效应估计存在高度异质性。仅有少数元分析进行了发表偏倚评估，其中存在显著发表偏倚的比例较高。
4. 讨论
本综述广泛概述了ED的药物、非药物及联合干预的现有证据，并评估了纳入元分析的方法学质量和证据强度。分析发现了多种可改善勃起功能指标的干预措施，包括药物治疗（如海绵体内注射肉毒杆菌毒素、富血小板血浆、L-精氨酸联合碧萝芷、玛卡、PDE5抑制剂、红参、干细胞疗法、阿托伐他汀等）和非药物治疗（如低强度冲击波疗法、外周电刺激、针灸、微能量疗法、高压氧疗法和有氧运动）。
4.1. 干预措施的机制探讨
药物治疗方面，抗氧化剂通过清除自由基、抑制氧化应激相关通路，调节内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase, eNOS）解偶联，从而提高一氧化氮（nitric oxide, NO）生物利用度，改善内皮功能。阿扑吗啡等多巴胺D2受体激动剂，可通过激活下丘脑室旁核的催产素能神经通路，促进NO释放。生物疗法旨在恢复海绵体神经血管内皮单元的完整性。干细胞疗法主要通过旁分泌血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子-1、碱性成纤维细胞生长因子等因子，促进内皮修复和神经再生。富血小板血浆则通过局部释放多种生长因子，刺激血管生成和胶原重塑。海绵体内注射肉毒杆菌毒素则通过抑制乙酰胆碱释放、降低平滑肌张力来增强血流。中药（如蒺藜、人参、玄驹复方胶囊等）则可能通过多靶点机制，如NO/NOS通路调节，发挥有益作用。
非药物治疗方面，微能量疗法（包括低强度冲击波疗法、电磁场疗法、低强度脉冲超声）通过改善局部血液循环、刺激神经再生和抑制炎症反应来促进海绵体修复。外周电刺激可能通过电触发NO释放，导致动脉平滑肌松弛和血管舒张。有氧运动则可通过激活下丘脑-垂体-性腺轴提高睾酮水平、增强NO产生、改善内皮功能和减轻氧化应激与炎症反应来改善勃起功能。高压氧疗法可能通过输送高浓度氧气、改善灌注和刺激血管生成来使ED患者获益。针灸作为中医手段，其机制尚不完全清楚，可能涉及刺激神经末梢，调节中枢神经递质系统。
4.2. 研究的优势与局限性
本研究的优势在于对ED多种治疗方案的元分析证据进行了全面评估与综合，为当前临床指南补充了多领域的证据，并为未来研究提供了有价值的见解。
然而，研究也存在几项主要局限性。首先，纳入研究数量有限，且绝大多数证据质量低下，存在较高的研究间异质性和潜在的发表偏倚，这削弱了结论的可靠性。其次，本综述仅聚焦于IIEF、IIEF-EF、IIEF-5和EHS这四个患者报告的结局指标，排除了其他客观生理指标，完全依赖主观自评可能放大研究间差异。再者，大多数研究仅基于ED诊断纳入参与者，未控制患者常见的合并症，这可能影响对治疗结果的解读，也无法阐明特定治疗产生效果的具体通路，限制了向个体化精准医疗的发展。
4.3. 结论与展望
综上所述，当前ED治疗领域的证据基础以低质量和极低质量为主。尽管多种干预措施在统计学上显示出改善ED指标的积极效果，但由于患者样本量有限、结局指标的主观性以及证据质量普遍较低，这些发现需谨慎解读。未来亟需开展设计严谨的高质量研究，包括对单一治疗的深入研究以及治疗间比较的高质量元分析。同时，需要开发标准化的客观测量指标，以弥合临床主观体验与客观生物学指标之间的差距，从而推动ED治疗向更精准、更个体化的方向发展。
