《AIDS and Behavior》：Family-Based Discrimination, Non-disclosure of Sexual Orientation or Gender identity, and Initiation of Oral Pre-exposure Prophylaxis Among Adolescents
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本文研究了在巴西青少年男男性行为者（AMSM）和青少年跨性别女性（ATGW）中，家庭内基于性取向/性别认同（SOGI）的歧视及SOGI不披露情况与口服暴露前预防（PrEP）启动的关联。研究发现，不向家庭成员披露SOGI与较低的口服PrEP启动几率显著相关。这强调了针对经历家庭相关披露障碍的青少年，需要通过结构性干预、加强社区支持系统和拓展如长效注射剂PrEP等替代预防方案，以改善其HIV预防举措的启动和依从。
在全球应对艾滋病（HIV）的行动中，终结艾滋病作为公共卫生威胁的目标仍面临挑战，特别是关键人群——如男男性行为者（MSM）和跨性别女性（TGW）——仍受到不成比例的影响。尽管全球HIV发病率总体呈下降趋势，但在巴西，青少年男男性行为者（AMSM）和青少年跨性别女性（ATGW）中的新发病例数在过去几十年里持续增加，这凸显了对这些关键人群采取更具针对性、更有效的预防策略的必要性。口服暴露前预防（PrEP）作为一种高效预防HIV感染的手段，其使用与依从性和坚持服药密切相关。然而，在巴西，15-24岁青少年和年轻人的口服PrEP使用率仍然很低。研究发现，除了副作用、获取途径、成本等因素外，与家庭相关的障碍，如关于性取向/性别认同（SOGI）的沟通不畅、担心家庭成员的耻辱感以及缺乏父母支持，成为青少年启动PrEP的关键障碍。家庭在青少年情感调节和决策，特别是涉及性健康的决策中扮演着核心角色。那么，家庭内部的SOGI歧视和不披露情况，究竟如何影响巴西AMSM和ATGW启动口服PrEP的决定？为了回答这个问题，研究人员利用PrEP1519项目的基线数据展开了一项研究。
研究人员在2019年至2023年间，在巴西的萨尔瓦多、圣保罗和贝洛奥里藏特三个城市开展了这项横断面研究。研究对象为15-19岁、自我认同为MSM或TGW、在过去12个月内至少有过一次与顺性别男性或跨性别女性性行为的青少年。研究采用了基于社区和数字平台（如社交媒体、约会应用）的多渠道招募策略。数据收集通过结构化的问卷调查进行，内容涵盖社会人口学特征、HIV预防策略使用、歧视与暴力经历等多个领域。在分析方法上，研究采用了潜在类别分析（LCA）来识别家庭内SOGI歧视和不披露的模式，并运用描述性、双变量和多变量分析（包括逻辑回归模型）来评估潜在类别与口服PrEP启动之间的关联。研究纳入了1309名参与者，其中大多数为AMSM，且主要为18-19岁、黑人或混血、居住在圣保罗、与父母或其他家庭成员同住。
研究结果
参与者的社会人口学和行为特征：在1309名参与者中，绝大多数（91.4%）自我认同为AMSM。74.9%的参与者年龄在18-19岁之间。从种族来看，72.1%为黑人或混血（Pardo）。大部分参与者（71.9%）有高中学历，49.6%居住在圣保罗，81.9%与父母或其他家庭成员同住。总体而言，79.5%的参与者在入组后30天内启动了口服PrEP。在行为特征方面，14.7%的参与者报告曾至少一次以性换取金钱和/或好处，6.3%报告经历过SOGI相关的攻击。值得注意的是，45.1%的参与者报告在家庭环境中因SOGI经历过排斥或边缘化。
识别家庭歧视和不披露模式：通过潜在类别分析，研究识别出三种不同的家庭内SOGI相关经历模式：（i）低歧视：占参与者的67.6%（n=885），其特征是父母的不赞同率很低（母亲：0.6%；父亲：11.1%）；（ii）高歧视：占22.4%（n=293），表现出较高的母亲不赞同（46%）和父亲不赞同（51.6%），以及高水平的家庭内SOGI歧视（75.4%）；（iii）家庭成员不知情：占10.0%（n=131），其特征是父母不赞同的可能性低（母亲：4.6%；父亲：0.7%），但父母不知道参与者SOGI的可能性非常高（母亲：95.4%；父亲：99.3%）。
家庭歧视和不披露与PrEP启动的关联：多变量分析显示，在调整了住房状况、商业性工作史、年龄组、研究地点和医疗保险等协变量后，家庭成员不知情类别与启动口服PrEP的几率较低显著相关（调整后比值比aOR：0.51；95%置信区间CI：0.33–0.78）。相比之下，高歧视类别与口服PrEP启动没有显著关联（aOR：1.22；95% CI：0.84–1.76）。
结论与讨论
本研究验证了其第二个假设，即家庭内SOGI不披露与AMSM和ATGW口服PrEP启动几率降低呈负相关。这表明，那些不向家人透露自己SOGI的青少年，可能出于对歧视的预期或家庭关系中更隐秘的紧张形式，从而对启动PrEP兴趣降低。缺乏家庭支持会限制青少年在性健康（如启动PrEP）等决策上的自主性。而家庭的参与和支持不仅有助于改善健康结果，还能减少与PrEP相关的污名，从而促进其接受和采纳。这与美国等其他环境的研究结果一致，即对SOGI的恐惧或不披露是获取PrEP的障碍。不向家人透露SOGI，既是预期污名和歧视的结果，也是一种对抗这些因素的保护策略，但这反而可能阻碍PrEP的启动。担心家人的监视和对性的自主权受限，可能导致青少年在家中隐藏药物或避免与PrEP相关的诊所预约，从而增加了启动和坚持的障碍。
有趣的是，本研究并未发现高家庭歧视与PrEP启动之间存在显著负相关，这与初始假设和部分现有证据相悖。一个可能的解释是，在SOGI已为家人所知的情境下，披露本身可能比遭受歧视的经历具有更重的社会情感分量。经历过家庭歧视的青少年，在启动PrEP时可能较少受到对隐瞒或羞耻感的担忧的束缚。这一发现与其他一些研究相呼应，这些研究揭示了歧视相关过程与HIV预防行为参与之间复杂且非线性的关系。例如，在巴西PrEP1519队列的另一项研究中，曾经历SOGI歧视与更高的PrEP启动几率相关。这凸显了歧视的多面性，并表明需要超越对其与健康行为关系的线性假设。支持这一复杂模式的理论在于，越来越多的研究强调韧性在塑造性与性别少数群体健康相关行为中的作用。韧性是一个动态过程，个体通过这个过程适应不利的社会条件，并调动可用资源。在家庭歧视的背景下，积极适应可能通过个人层面的内部保护性资产以及外部资源（如支持性的社交环境）发生，这些资源促进了有利的健康结果。
本研究的发现具有重要的公共卫生意义。它强调了家庭动态在青少年HIV预防决策中的核心作用。对于SOGI未向家人披露的青少年，提供替代的、更隐蔽的预防方案（如长效注射型PrEP）可能至关重要，因为这能提供更大的隐私性和自主性，减少因每日服药而被家人发现的风险。同时，加强社区支持系统、开展针对家庭的结构性干预以促进对SOGI的接纳和支持，以及提高对PrEP的认识，是提高这些高风险青少年群体PrEP启动率和依从性的关键策略。该研究发表在《AIDS and Behavior》期刊上，为制定以家庭为中心、以青少年需求为导向的HIV综合预防方案提供了重要的实证依据。
