《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Impact of distal femoral morphology on short-term outcomes following high tibial osteotomy (HTO) in varus knees
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本研究探讨了远端股骨形态（以侧方远端股骨角LDFA为指标）对膝内翻骨关节炎患者接受胫骨高位截骨术（HTO）后短期结局的影响。结果显示，对于LDFA ≤ 89°（正常股骨解剖）的患者，术后机械轴（HKA）设为182°能获得更优的临床功能改善；而对于LDFA > 89°（轻度股骨内翻）的患者，术后机械轴设为180°则能更好地控制关节线倾斜角（JLOA），避免过度倾斜带来的负面影响。这表明HTO术前规划应考虑股骨形态，实现个体化对线目标。
背景
随着全球人口老龄化加剧，膝关节骨关节炎（KOA）的患病率逐年攀升。这是一种以慢性疼痛和功能进行性丧失为特征的退行性关节病，其中约74%的病例发生在内侧间室，并常发展为内翻畸形。胫骨高位截骨术（HTO）作为一种有效的保膝手术，通过矫正胫骨近端畸形来重新调整下肢机械轴，从而减轻内侧间室负荷、促进软骨再生，最终达到缓解疼痛和恢复功能的治疗目的。
然而，关于HTO术后最佳的力线对位，学术界仍存在争论。髋-膝-踝角（HKA）是术前规划的金标准，但推荐的靶向角度存在差异。此外，术后胫骨近端内侧角（MPTA）>95°可能会增加关节线倾斜角（JLOA），从而产生异常的剪切应力，加速软骨退变。远端股骨的解剖形态，特别是侧方远端股骨角（LDFA），被认为是影响截骨矫正精度和结果的关键因素之一。本研究旨在探讨远端股骨形态（LDFA）如何影响HTO术后的影像学参数和膝关节功能，并提出基于证据的术前规划优化建议。
材料与方法
本研究为回顾性队列研究，纳入了2022年1月至7月期间在我院接受内侧张开楔形胫骨高位截骨术的膝骨关节炎患者。
患者筛选：纳入标准为年龄50-65岁、体重指数（BMI）<30 kg/m2、拥有完整的术前及术后2年负重全长下肢X光片、Kellgren-Lawrence (K-L) 骨关节炎分级为I-III级。排除了同期进行韧带重建或同侧肢体其他手术、2年内有同侧手术史、影像质量不佳、随访资料不全、术后HKA超出179.5°-182.5°范围、术后MPTA超过95°，以及非骨关节炎适应症（如先天性畸形）的患者。最终共有191名患者纳入分析。
影像学评估与分组：使用影像归档和通信系统（PACS）软件测量了术前及术后2年的影像学参数，包括：髋-膝-踝角（HKA）、胫骨近端内侧角（MPTA）、侧方远端股骨角（LDFA）、胫骨后倾角（PTS）、关节线会聚角（JLCA）以及关节线倾斜角（JLOA）。功能评估则采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）和牛津膝关节评分（OKS）。
患者首先根据术前LDFA被分为两组：I组（LDFA ≤ 89°，n=91）和II组（LDFA > 89°，n=100）。每组再根据术后HKA进一步分为三个亚组：A亚组（HKA=180°±0.5°）、B亚组（HKA=181°±0.5°）和C亚组（HKA=182°±0.5°）。共形成六个亚组进行对比分析。
手术与康复：所有手术均由资深骨科医生采用标准化的内侧张开楔形HTO方案完成。强调精确的软组织处理、外侧合页骨的保留以及术中实时透视评估，以确保手术的可重复性并最大程度减少并发症。
结果
影像学参数分析：在I组和II组内，各亚组间的JLCA变化值（ΔJLCA）和MPTA变化值（ΔMPTA）均存在显著差异。相关分析显示，在两组中，ΔHKA与ΔJLCA均呈显著正相关（I组：r=0.323, P=0.011；II组：r=0.522, P<0.001），这表明术后下肢力线的改变显著影响了内侧关节间隙的改变。
在关节线倾斜方面，I组患者术后JLOA在各亚组间无显著差异。而在II组（LDFA > 89°）中，术后JLOA在各亚组间存在显著差异（A亚组：-3.96o±2.11o；B亚组：-4.25o±1.34o；C亚组：-4.98o±3.00o；F=9.205, P=0.035），随着HKA目标的外移（从180°到182°），JLOA的负值增大，意味着关节线倾斜更明显。
功能评分比较：在I组（LDFA ≤ 89°）中，术后2年时，C亚组（HKA=182°±0.5°）的WOMAC和OKS评分均显著优于A亚组（HKA=180°±0.5°）。而在II组（LDFA > 89°）中，术后2年时，各亚组间的功能评分改善程度相当，没有显著差异。
相关性分析：在I组中，功能评分的改善（ΔWOMAC/ΔOKS）与ΔHKA和ΔJLCA呈正相关，但与术后JLOA无显著相关性。在II组中，功能评分的改善同样与ΔHKA和ΔJLCA呈正相关，但却与术后JLOA呈负相关。
讨论
本研究的主要发现提示，远端股骨形态的变异影响了术后力线对功能结果的作用。具体而言，在LDFA ≤ 89°（股骨外翻）的患者中，将机械轴更多地外移（即目标HKA为182°）与短期功能结果的显著改善相关。这可能是因为更大的外翻矫正能更有效地扩大内侧关节间隙，减轻内侧间室压力，为软骨和半月板的潜在修复创造了有利的生物力学环境。
相反，在LDFA > 89°（轻度股骨内翻）的患者中，术后力线的变化对功能结局没有产生显著影响。这一现象可能与术后关节线倾斜的改变有关。对于这类患者，在相同的HKA目标范围（180°-182°）内追求更大的外翻矫正，会导致更大幅度的MPTA改变，进而引起术后JLOA显著增加。过度的关节线倾斜（本研究中部分亚组JLOA绝对值接近或超过5°）可能改变膝关节生物力学，在关节软骨、胫骨和固定装置之间产生异常的剪切应力，从而抵消了力线外移带来的临床益处。
因此，研究认为，对于股骨解剖正常的患者，182°的机械轴目标能在获得足够内侧减压的同时，将关节线倾斜控制在可接受范围内，达到最佳平衡。而对于存在轻度股骨内翻的患者，180°的中立对线则是更优选择，它能在实现充分内侧减压的同时，最大限度地减少有问题的关节线倾斜。
结论
本研究确立了远端股骨形态作为优化HTO结局的关键决定因素，需要采用针对特定形态的对线策略。对于股骨解剖正常（LDFA ≤ 89°）的患者，数据显示将机械轴目标设为182°能通过增强内侧减压获得更优的功能结局。相反，对于轻度股骨内翻（LDFA > 89°）的患者，中立对线（术后HKA=180°）被证明是最佳选择，能在保持同等功能结果的同时，最大限度地减少有问题的关节线倾斜。这些发现主张在术前评估LDFA，以指导制定患者个体化的手术计划。
