《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Initial TEG 6s parameters for risk stratification of hemorrhage-related outcomes in massively transfused trauma patients
编辑推荐：
创伤性凝血病（TIC）是影响严重创伤患者预后的关键因素。传统凝血检测（CCTs）存在局限性。本研究探讨了入院时即时凝血分析仪TEG 6s的检测参数，在无严重创伤性脑损伤的大输血创伤患者中，对院内死亡率和早期红细胞（RBC）输血需求的预后评估价值。研究发现，异常的TEG 6s结果与更高的院内死亡率和更多的早期输血量独立相关。这表明，到达医院时的TEG 6s参数可用于出血相关结局的早期风险分层，为临床决策提供新依据。
在医疗急救的“黄金时间”里，创伤，尤其是伴有严重出血的创伤，是导致患者早期死亡的主要原因之一。除了看得见的失血，身体内部还会发生一系列复杂的连锁反应，包括组织灌注不足、血管内皮功能障碍、炎症激活以及凝血系统的紊乱，这些共同导致了所谓的“创伤性凝血病”（Trauma-induced coagulopathy, TIC）。TIC并非简单的“血不凝了”，而是一种涉及多方面功能失调的综合征，它会进一步加剧出血、器官功能障碍，最终显著增加患者的死亡风险。据统计，TIC在严重创伤患者中的发生率可达30%到40%，与之相关的死亡率可接近50%。因此，如何快速、准确地识别出那些因凝血功能紊乱而处于高风险状态的患者，并指导精准输血，是创伤急救领域的核心挑战。
长期以来，临床上评估凝血功能主要依赖常规凝血检测（Conventional Coagulation Tests, CCTs），如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、血小板计数和纤维蛋白原水平等。然而，这些检验项目通常需要将血样送到中心实验室，等待时间较长，且只能反映凝血级联反应中某个孤立环节的静态信息，无法体现体内血液凝固和溶解的实时、动态、全貌过程。在分秒必争的创伤救治中，这种延迟和信息的局限性，使得CCTs在指导紧急输血治疗时显得“力不从心”。
近些年来，以血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）和旋转血栓弹力测定法（Rotational Thromboelastometry, ROTEM）为代表的粘弹性止血检测（Viscoelastic Hemostatic Assays, VHAs）技术，为解决这一难题带来了希望。它们能在床边快速（通常在20-30分钟内）提供一份关于凝血全过程的“动态报告”，包括血块如何开始形成（凝血启动）、纤维蛋白和血小板对血块强度的贡献，以及血块是否会过早溶解（纤溶亢进）。基于TEG/ROTEM的“目标导向”输血策略，被认为能更精准地指导血液制品的输注，避免不必要的输血，并可能改善预后。
但是，科学界对于这类检测，特别是新一代的TEG 6s设备，在患者到达医院第一时间（即在进行大量复苏干预之前）所测得的参数，其预测价值到底有多大，一直存在争议。之前的研究结果不一，部分原因在于纳入的患者群体异质性很大，特别是包含了那些因严重创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）而出现凝血障碍的患者。众所周知，脑损伤本身会通过特殊的神经源性机制引发早期凝血病，即使没有严重系统性出血，其死亡率也很高。如果将这类患者混在一起分析，可能会掩盖或混淆由纯粹出血性休克和系统性凝血紊乱所驱动的结局差异。
为了更清晰地回答“入院时的TEG 6s能否有效预测主要因出血而处于高风险的大输血创伤患者的结局”这个问题，来自韩国一家一级创伤中心的研究团队开展了这项研究。他们有意排除了严重创伤性脑损伤的患者，将目光聚焦于那些接受大量输血、且结局更可能由出血严重程度和系统性凝血障碍决定的创伤人群。这项研究成果发表在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》期刊上。
主要关键技术方法
本研究为一项在韩国一家一级创伤中心开展的回顾性观察性研究，时间为2023年1月至2024年12月。研究队列纳入了到院后立即接受TEG 6s检测并接受大量输血（定义为4小时内输注≥5单位或24小时内输注≥10单位红细胞）的成年创伤患者。关键排除标准包括从其他医院转诊、病历记录不完整以及头颈部简明损伤定级（AIS）≥3分的患者，以尽量减少神经损伤所致死亡的影响。核心检测技术是使用TEG 6s系统在患者到达急诊室时即刻进行粘弹性止血检测，采用标准化的枸橼酸化高岭土（CK）检测卡。数据分析采用多变量逻辑回归和线性回归模型，分别评估TEG 6s异常与院内死亡率、4小时及24小时红细胞输注量之间的独立关联。
研究结果
1. 比较根据初始TEG 6s结果的基线特征
在最终分析的194名患者中，54.1%的患者初始TEG 6s结果异常。与结果正常的患者相比，异常组患者接受的4小时和24小时红细胞输注量显著更高，且院内死亡率也显著更高（21.9% vs. 6.7%）。死亡原因回顾显示，出血是院内死亡的主要原因。
2. 分析与院内死亡率相关的因素
多变量逻辑回归分析显示，在调整了年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、损伤严重程度评分（ISS）等混杂因素后，初始TEG 6s结果异常是院内死亡率升高的独立预测因素（调整后比值比[OR]为3.505）。这表明，在到达医院时检测到的凝血功能异常，其本身就是一个强烈的死亡风险信号。
3. 分析与红细胞输注量相关的因素
多变量线性回归分析揭示了TEG 6s对输血需求的预测价值：
- •
4小时输注量：初始TEG 6s结果异常与4小时内更多的红细胞输注量独立相关。具体到参数，反映纤维蛋白原对血块强度贡献的CFF-MA异常是显著关联因素。
- •
24小时输注量：初始TEG 6s结果异常同样与24小时内更多的红细胞输注量独立相关。具体到参数，反映纤溶水平的CK-LY30异常是显著关联因素。
这些发现提示，不同的TEG 6s参数异常可能预示着不同时间段的输血需求：纤维蛋白原功能不足更影响早期止血，而纤溶亢进则与更持续的出血和输血需求相关。
研究结论与意义
本研究得出的核心结论是：在无严重创伤性脑损伤、接受大量输血的创伤患者中，入院时即刻进行的TEG 6s检测若发现异常结果，能够独立预测更高的院内死亡风险和更大的早期红细胞输注需求。这为TEG 6s在创伤急救中的临床应用提供了重要的预后评估证据。
其重要意义体现在以下几个方面：
- 1.
实现了更精准的风险分层：传统的损伤评分（如ISS）和生理指标（如血压、乳酸）固然重要，但本研究证明，加入反映凝血系统实时功能的TEG 6s参数，可以提供增量预后信息，帮助临床医生在患者到达的极早期，就识别出那些因凝血紊乱而死亡和输血风险极高的“重点人群”。
- 2.
揭示了参数特异性的预测价值：研究没有停留在“异常与否”的二元判断上，而是进一步发现，CFF-MA（低纤维蛋白原功能）和CK-LY30（高纤溶）这两个特定参数的异常，分别与早期和24小时的输血需求强相关。这提示未来可以开发更具针对性的、基于特定参数异常的风险预测模型或输血触发阈值。
- 3.
聚焦于出血相关生理学：通过精心排除严重脑损伤患者，本研究最大程度地减少了神经源性凝血病对结局的混淆，使得所观察到的关联更可能直接反映系统性出血和休克相关的凝血病理生理过程。这增强了结论在出血主导型创伤患者中的针对性和说服力。
- 4.
支持TEG 6s的临床实用性：作为新一代全自动设备，TEG 6s操作更标准化、快捷。本研究为其在真实世界创伤急救场景中，作为一项有效的早期风险分层工具提供了证据支持，而不仅仅是治疗指导工具。
当然，作者也指出了本研究的局限性，如单中心回顾性设计可能限制结果外推，仅分析了初始值而未观察动态变化等。但毫无疑问，这项研究为创伤凝血管理领域增添了有力的一笔。它表明，在争分夺秒的创伤复苏中，一份快速获得的TEG 6s报告，不仅能告诉我们患者此刻的凝血状态“是什么”，还能在一定程度上预警“可能会发生什么”，从而为实施更及时、更精准的干预策略拉开序幕。
