《Obesity Reviews》：Cognitive Behavioral Interventions for Children and Adolescents With Overweight or Obesity: A Systematic Review and Component Network Meta-Analysis
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本篇综述通过组分网络荟萃分析，系统评估了认知行为疗法（CBT）及其具体组分对儿童青少年超重/肥胖的管理效果。研究发现，行为疗法可有效降低体脂率、腰围并改善生活质量，而认知疗法单独使用则无显著获益。在技术层面，父母参与、刺激控制、预规划和反馈是应优先考虑的核心有效技术，设备监测、问题解决、规则设定和放松训练等组分则可能无益甚至适得其反。研究为临床实践中CBT方案的优化组合提供了循证依据。
儿童青少年肥胖管理的认知行为疗法：疗效组分的精准拆解
1 引言
肥胖困扰着全球约1.6亿儿童和青少年，并预计到2030年将影响超过2.5亿人。青少年肥胖会显著增加其罹患2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝和心血管疾病的风险，这些疾病均与更高的发病率和死亡率相关。大约80%的超重或肥胖青少年会将这种状况及其并发症带入成年期，加剧远期健康问题。
健康行为和生活方式咨询是超重或肥胖管理的基石。然而，若没有结构化的策略来维持健康行为，大多数个体很可能复发并体重反弹。认知行为疗法（CBT）作为一种补充疗法，通过促进健康行为和认知模式，支持儿童青少年超重/肥胖患者实现可持续的减重。它通常结合认知疗法、行为疗法和心理教育。认知策略侧重于鼓励健康思维，挑战和重构导致有害行为或情绪困扰的负面信念。行为策略则聚焦于识别和修正适应不良的行为（如饮食和身体活动）。心理教育旨在提升关于思想和行为如何影响体重的认知，以支持认知和行为的改变。
尽管CBT已被多个随机试验和系统综述所支持，但关于其各具体治疗组分的疗效价值仍存在显著的证据缺口。现有研究显示，不同试验和临床环境中使用的CBT技术存在显著异质性，且对于哪些具体组分对体重管理结局贡献最大，目前了解有限。为填补这一关键知识空白，本研究通过多学科共识过程制定了CBT组分的标准化分类法，并采用修改后的GRADE（推荐、评估、发展和评价的分级）方法评估证据的确定性，旨在系统评估CBT不同治疗组分对超重或肥胖儿童青少年体重相关结局、生活质量和心理健康的比较效果。
2 方法
本研究遵循PRISMA 2020和PRISMA-NMA声明，在系统综述前瞻性注册库中注册。研究者系统检索了MEDLINE、Embase和Cochrane CENTRAL数据库，从建库至2024年7月17日。纳入标准为针对超重或肥胖儿童青少年的随机对照试验，这些试验直接比较了两种不同形式的CBT，或将CBT干预与仅接受最低限度教育的对照组进行比较。最低限度教育被定义为仅提供基本的、不包含结构化行为矫正成分的生活方式建议。
通过多学科团队的访谈和讨论，研究团队为儿童青少年超重/肥胖的CBT治疗组分起草了分类法。CBT组分分类在技术层面和概念层面进行。技术层面分类被视为具体的干预技术，可直接应用于CBT干预设计，例如认知重构。概念层面分类则是这些技术按概念进行的分组，例如认知和行为干预。具体而言，在概念层面，分类法包括认知疗法组分、行为疗法组分和教育组分。干预措施还根据其目标人群（团体或个人）、交付方式（远程或面对面）、是否使用严肃游戏以及是否涉及父母参与进行了分类。
3 结果
3.1 研究选择与特征
在5961篇被识别的文献中，最终纳入了125项随机对照试验，涉及16,513名超重或肥胖的儿童和青少年。这些试验在29个国家和地区开展，其中美国最常见（58项试验，占46%）。参与者的平均年龄为11.12岁，其中56.83%为女孩。平均基线身体质量指数（BMI）为27.68 kg/m2，平均z评分为2.32。
3.2 CBT分类法
如表2所示，CBT分类法在概念层面包含心理教育、认知疗法和行为疗法。技术层面的分类法则包含26个干预组分和3个特殊交付策略组分：团体与个体、远程与面对面、使用与不使用严肃游戏。在29个组分中，心理教育、父母参与和目标设定是最常被使用的技术。
3.3 概念层面组分的效应估计
在概念层面，共识别出93项试验，包含196个干预组：9个组仅包含心理教育，2个组仅包含认知疗法，60个组仅包含行为疗法，40个组为完整CBT。
与最低限度教育相比，行为疗法可能降低腰围（MD, -1.70 cm；95% CI, -2.74 至 -0.67 cm；中等确定性）、降低体脂百分比（MD, -1.16%；95% CI, -1.68% 至 -0.64%；中等确定性）并以重要差异改善生活质量（SMD, 0.16；95% CI, 0.03–0.30；中等确定性）。行为疗法（MD, -0.08；95% CI, -0.10 至 -0.05；低确定性）可能降低BMI z评分。CBT可能降低腰围（MD, -1.76 cm；95% CI, -2.86 至 -0.67 cm；低确定性）和体脂百分比（MD, -1.0%；95% CI, -1.69% 至 -0.31%；低确定性），并以重要差异改善生活质量（SMD, 0.44；95% CI, 0.26–0.63；低确定性）。值得注意的是，CBT（MD, -0.91 cm；95% CI, -1.60 至 -0.22 cm；中等确定性）可能抑制身高的增长，这提示了体重降低疗法对儿童青少年存在的潜在危害。
3.4 技术层面组分的效应估计
在技术层面，多个具体组分显示出不同的效果。父母参与（MD, -0.09；95% CI, -0.16 至 -0.03；中等确定性）和刺激控制（MD, -0.07；95% CI, -0.12 至 -0.01；中等确定性）可能降低BMI z评分。预规划（MD, -3.05%；95% CI, -5.82% 至 -0.28%；中等确定性）和反馈（MD, -2.73%；95% CI, -5.31% 至 -0.14%；中等确定性）可能降低体脂百分比。
然而，设备监测（MD, 3.69%；95% CI, 0.56%–6.83%；中等确定性）、问题解决（MD, 2.9%；95% CI, 0.3%–5.5%；中等确定性）和规则设定（MD, 4.32%；95% CI, 0.16%–8.47%；中等确定性）可能增加体脂百分比。尽管放松训练（MD, 8.08%；95% CI, 0.82%–15.34%；中等确定性）也可能以重要差异增加体脂百分比，但由于证据仅来自两项试验，需谨慎解读。反馈（SMD, -0.77；95% CI, -1.34 至 -0.2；低确定性）和角色扮演（SMD, -0.76；95% CI, -1.5 至 -0.03；低确定性）可能损害生活质量。
3.5 治疗组合的效应估计
研究者根据使用频率、专家推荐和数据驱动原则，评估了不同治疗组合的效果。最常使用的组合（即心理教育+父母参与）可能降低BMI z评分（MD, -0.07；95% CI, -0.13 至 -0.01；中等确定性），但对体脂百分比无影响。另一种组合（心理教育+动机+父母参与）可能降低BMI z评分和体脂百分比。本研究制定的两种数据驱动组合在降低BMI z评分方面取得了有利结果。
4 讨论
本研究首次通过组分网络荟萃分析，分别评估了CBT各组分对肥胖管理的效果。总体而言，行为疗法和CBT在降低BMI z评分、腰围和体脂百分比以及改善生活质量方面可能具有较小或非常小的效果，而单独的心理教育和认知疗法则可能无效。
对于儿童青少年，行为疗法而非认知疗法显示出益处，这与他们中枢神经系统处于发育阶段、社会经验有限、自我控制力较弱有关。父母参与被证明是肥胖管理最有效的组分之一，凸显了父母在改变生活方式和促进CBT实施中的关键作用。刺激控制、反馈和预规划等技术也显示出不同程度的有效性，且易于由受过培训的心理治疗师实施。
研究观察到问题解决、规则设定、设备监测和放松训练等技术层面组分可能增加体脂百分比。虽然其中部分效应的幅度未超过5%的最小重要差异，但临床医生在实践中考虑这些技术时仍需谨慎。设备监测（如计步器）作为新兴技术，其准确性至关重要，不当使用可能误导行为反馈和潜在的奖励机制。
CBT通过修正与饮食和体重相关的适应不良认知，打破“环境诱因-自动化行为-负向强化”的恶性循环。刺激控制、强化、预规划和认知重构等技术被证明是有效的CBT技术。例如，刺激控制通过减少引发适应不良行为的环境线索，为有意识的选择创造空间，从而增强自我效能感。
5 结论
行为疗法和CBT可能通过降低BMI z评分和改善具有临床意义的生活质量，有效管理儿童青少年的肥胖。父母参与、刺激控制、预规划和反馈等具体技术显示出潜在益处，应在CBT研究和干预中予以优先考虑。设备监测和放松训练等其他治疗组分则未显示出潜在益处。在资源有限的环境中，自我监控和刺激控制等显示有益的低成本技术值得推广。尽管本研究基于数据预期提出了一些治疗组合建议，但仍需进一步的比较试验来指导临床实践。
