综述：美国农村与城市地区肺癌健康结果及筛查可及性差异

《Cancers》：Disparities in Lung Cancer Health Outcomes and Access to Lung Cancer Screening Between Rural and Urban Areas in the U.S Aishani Gargapati, James Fox and Erminia Massarelli

本综述系统探讨了美国农村与城市地区在肺癌发病率、死亡率、筛查可及性及治疗结果等方面的持续差异。文章深入剖析了烟草使用、环境暴露、社会经济不平等、医疗资源可及性以及心理社会支持等多重影响因素，并强调了利用人工智能（AI）工具和加强社区医疗合作来弥合差距的潜力。针对如何改善农村地区肺癌筛查（LCS）与全程照护，本文提供了基于患者、照护者和医疗系统视角的多层次建议。

　　

肺癌是美国主要的癌症死因之一。尽管全国范围内的发病率和死亡率整体呈下降趋势，但农村社区的经历却截然不同，其肺癌发病率和死亡率持续高于城市地区。这种地理差异已持续数十年，揭示了公共卫生进步在分布上的不均等。理解这种差异背后的驱动因素，对于改善农村肺癌患者的健康结局至关重要。

农村与城市肺癌发病与死亡趋势

在发病率方面，全国登记数据分析一致显示，农村县的肺癌发病率高于城市地区。2015年至2019年的数据显示，美国所有地区的农村年龄调整肺癌发病率均高于城市，其中南方地区的差异最为显著。从历史趋势看，虽然男女性发病率在农村和城市均有下降，但城市地区的下降速度更快，约为农村地区的三倍，这表明农村在肺癌预防、筛查和早期发现干预措施的普及上更为缓慢。

死亡率趋势与发病率相似，但差距随时间扩大。历史上，肺癌死亡率在城市地区更高，但自20世纪90年代初以来，这种模式发生逆转。到2020年，肺癌死亡约占农村县所有癌症死亡的44%，成为这些社区中最严重的癌症类型。值得注意的是，农村早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存期比城市患者更短，这可能与农村地区早期癌症治疗机会有限有关。而在疾病晚期（II-IV期），生存结果的地理差异则不再显著。

诊断分期、治疗差异与生存

有趣的是，尽管发病率和死亡率存在差异，但肺癌患者在诊断时的分期在农村和城市之间没有显著差别。然而，在治疗可及性和结果上却存在巨大差异。对于I期NSCLC患者，居住在最偏远农村县的患者接受手术切除的可能性显著更低，中位生存期比城市患者短12个月。这可能与更高的共病负担、更少的胸外科医生以及前往专科癌症中心更长的距离有关。此外，在城市机构接受治疗的农村和城市居民，比在农村机构治疗的农村居民获得了更高质量的照护和更好的生存结果。

影响农村-城市差异的主要因素

改善农村肺癌健康结局需要应对社区自身识别的独特挑战。这些因素相互作用，共同塑造了肺癌结局的差异。

1. 1.
   烟草使用与环境暴露：更高的吸烟率是导致农村人群肺癌发病率和死亡率更高的重要原因。农村居民更可能吸烟、更早开始使用烟草，并且面临戒烟支持的障碍。此外，农村人口还通过采矿、农业工作、柴油废气和生活环境中的氡暴露，增加了接触致癌物的风险。
2. 2.
   社会经济不平等：社会经济条件在塑造肺癌发病率和死亡率差异中起着关键作用。研究表明，即使在调整了吸烟、年龄和性别后，肺癌患病率和死亡率也随着社会经济剥夺程度的增加而稳步上升。例如，在缅因州，居住在剥夺最严重地区的人，其肺癌患病率和死亡率分别比剥夺最轻地区高出约41%和59%。
3. 3.
   肺癌筛查、诊断与照护：及时、全面的肺癌筛查（LCS）和照护的可及性，是造成差异的另一个核心因素。尽管低剂量CT（LDCT）筛查已被证明可有效降低死亡率，但农村地区的参与率仍然很低。有限的认证筛查设施、长途旅行、交通障碍以及更高的未参保率（12.3%对10.1%）都导致了参与度降低。数据显示，仅有22.2%的农村居民居住在距指定筛查中心30分钟车程内，而城市居民这一比例为83.2%。

人工智能（AI）工具在应对这些挑战方面展现出变革潜力。例如，谷歌的LDCT分析模型在识别肺癌病例时准确率达94.4%，优于六位经验丰富的放射科医生。Sybil计算机模型可以从一次LDCT扫描中预测患者未来的肺癌风险。这些工具可以帮助农村临床医生更准确地检测肺癌，减少诊断延迟。然而，AI模型在训练数据集中往往未能充分代表农村人群，且其性能在不同图像质量和扫描条件下可能不一致，因此需要进一步严格评估，并确保其作为临床专业知识的补充而非替代。

1. 4.
   心理社会与灵性支持：心理社会和灵性健康是肺癌全面照护不可或缺的一部分，但对农村居民而言，获得相关支持面临独特挑战。患者经常需要长途跋涉前往肿瘤服务中心，这可能导致身体和情感上的疲劳。尽管农村社区通常表现出显著的凝聚力和相互支持，但患者和照护者往往缺乏结构化的机会来与有相似经历的人交流。将心理社会需求筛查和支持融入临床实践，并发展社区支持网络，对于提升农村肺癌患者和照护者的生活质量至关重要。

改善筛查与照护的建议

为弥合差距，可采取多层次干预措施。在社区和医疗实践层面，可以扩展移动肺癌筛查项目，将移动CT单元带入农村社区；加强初级保健提供者关于筛查的教育，并利用电子健康记录（EHR）工具自动识别符合条件的患者；建立学术中心与农村诊所的合作伙伴关系，共享专业知识和技术。在技术层面，整合AI成像软件、风险预测工具和计算机辅助诊断（CAD）工具，如EON患者管理系统，可以辅助影像解读和患者管理。此外，建立集中化的LCS项目被证明能将患者年度筛查的依从性从分散项目的37.1%提高到68.9%。在政策层面，需要增加对肺癌研究的联邦资金投入，并考虑重新评估和简化筛查资格标准，以覆盖更多高危人群。

结论与展望

总体而言，尽管全国肺癌发病率在下降，但农村地区的下降速度慢于城市。这种差异的持续存在，反映了行为、心理社会、社会经济、环境和系统因素之间复杂的相互作用。解决肺癌差异需要在个人、社区、卫生系统和政策层面采取综合行动。通过扩大筛查可及性、利用技术创新、加强医疗工作者教育、建立合作伙伴网络，并关注患者与照护者的心理社会需求，才能构建一个更公平、更具文化适应性且地理响应灵敏的农村肺癌照护模式。未来的研究可进一步探索不同人口统计学群体在肺癌照护各阶段的异同，并验证AI工具在不同农村人群中的有效性和公平性。