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这篇回顾性队列研究探讨了抗神经元抗体滴度在自身免疫性脑炎（AE）急性期和长期诊疗管理中的意义。文章揭示了抗体（如NMDAR、LGI1、GAD65）在血清和脑脊液（CSF）检测中的分布差异，评估了CSF高抗体滴度与不良预后的潜在关联，并指出在长期免疫治疗中，利妥昔单抗（Rituximab）相比静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可能更有效降低复发风险。研究为资源有限环境下的分层诊断策略提供了数据支持。
1 引言
自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis， AE）是一组以神经元细胞表面、突触或细胞内抗原为靶点的非感染性、免疫介导的脑实质炎症性疾病。患者通常表现为亚急性起病的近记忆力减退、精神状态改变、精神症状或新发癫痫。2016年Graus等人制定了诊断标准以促进临床快速诊断。抗神经元抗体在健康个体中罕见，但其在普通人群和神经系统疾病患者中的流行率数据仍然有限。有研究显示，在疑似神经精神自身免疫性疾病的患者样本中，抗神经元抗体阳性率为5.3%。其中，抗NMDAR抗体患者中有28%仅脑脊液检测呈阳性，而LGI1和CASPR2抗体则常在仅血清中检出（分别为33%和48%）。当脑脊液状态未知时，临床误诊的可能性会增加。这些发现引发了关于神经疾病患者抗神经元抗体检测阳性意义的疑问。在临床实践中，最初仅进行血清检测（因其对多种抗体敏感性更高）是否足够，还是在所有病例中都必须进行血清/脑脊液配对检测，仍然存在争议。目前，抗神经元抗体在AE中主要扮演诊断确认的角色。由于长期数据有限，管理AE患者的主要挑战之一是确定长期免疫治疗的指征和最佳持续时间。有证据表明，利妥昔单抗（Rituximab）可能降低复发风险，但抗体滴度作为指导长期免疫治疗的生物标志物的作用仍不明确。有研究显示，血清和脑脊液中高抗体滴度的NMDAR相关性脑炎患者结局更差，且脑脊液中抗体在12个月时的持续存在与较差结局和较高复发率相关。为了更好理解抗神经元抗体检测在疑似自身免疫相关性神经精神疾病和确诊AE患者中的意义，本研究收集了神经科实验室抗神经元抗体检测“阳性”患者的数据，主要目标是比较AE与非AE患者之间的抗体滴度，评估其与AE长期临床结局的关联，并探讨不同长期免疫疗法对复发风险的影响。
2 材料与方法
本研究回顾性分析了2017年1月至2023年3月期间因疑似自身免疫相关神经精神疾病而接受抗神经元抗体检测的所有患者。患者被分配唯一ID以进行匿名化。抗体检测方法包括间接免疫荧光法（IIFA）和免疫印迹法（Line-Blot），针对Hu、Yo、Ri、Ma1、Ma2/Ta、CV2、Tr (DNER)、Amphiphysin、GAD65等细胞内抗体，以及NMDAR、AMPA1/2、DPPX、GABAR、LGI1、CASPR2等细胞表面抗体。抗体阳性患者根据Graus标准被分层为AE组和非AE组。对于分析，排除了既往有癫痫史、AE发病前接受过免疫抑制治疗以及急性期临床数据不足的患者，以确保分析的准确性。长期结局分析仅纳入免疫治疗开始后至少6个月（24周）有随访数据的患者。通过病历数据库收集患者的人口统计学、临床、实验室（包括抗体滴度）、脑电图（EEG）、磁共振成像（MRI）和治疗相关数据。使用改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）和自身免疫性脑炎临床评估量表（Clinical Assessment Score for AE, CASE score）评估临床病程。短期结局定义为免疫治疗开始后至少4周但未满6个月时的CASE评分，长期结局基于治疗开始后6个月或更晚的最新CASE评分。使用Python进行统计分析，包括抗体滴度评估的彩色编码图和折线图，以及使用对数秩检验（log-rank test）比较不同长期免疫疗法复发风险的Kaplan-Meier曲线。
3 结果
3.1 研究队列
在2466名接受检测的患者中，376人（15%）至少在血清和/或脑脊液中检测到一种抗体，其中51%为男性，49%为女性。整个队列中，最常检测到的抗体是GAD65、Recoverin、SOX1、Yo和Titin。检测时的中位年龄为62岁。当在血清、脑脊液或两者中检测到抗神经元抗体时，根据Graus标准，13.6%的病例发生了AE。AE在LGI1（82.4%）和NMDAR（38.9%）抗体患者中尤其常见。
3.2 AE患者急性期的临床特征
在AE患者中，最常检测到的抗体是LGI1（n=15；28%）、GAD65（n=10；19%）、NMDAR（n=7；13%）和CASPR2（n=5；9%）。所有抗NMDAR抗体患者均为女性，而所有抗CASPR2抗体患者均为男性。症状发作时的中位年龄为59岁。AE患者的平均住院时间为9天，抗NMDAR患者的中位住院时间最长（26天）。大多数患者出现记忆力减退（77%）、癫痫发作（60%）、言语障碍（57%）和步态不稳或共济失调（43%）。研究发现CASE评分与mRS评分在急性期和末次随访时均呈正相关。
3.3 AE与非AE患者的抗神经元抗体
在拥有配对血清/脑脊液样本的AE患者中，55%（n=24）在血清和脑脊液中均呈阳性。孤立性血清阳性占36%（n=16），主要涉及LGI1、GAD65和SOX1抗体。孤立性脑脊液阳性占9%（n=4），仅见于NMDAR抗体。相比之下，拥有配对样本的非AE患者中，超过90%的病例显示孤立性血清阳性
AE患者的IIFA滴度值在血清和脑脊液中范围为0至1/10,000。总体而言，血清滴度主要分布在中到高滴度范围（1/10至1/1,000），而脑脊液滴度通常较低（1/10至1/100）。AE患者的免疫印迹法结果多为强阳性，而非AE患者通常显示较低的IIFA滴度和边缘阳性的印迹结果
3.4 治疗与结局
47名AE患者中，42人（89%）在急性期接受了免疫调节治疗。从症状出现到开始免疫治疗的平均时间为5.4周。在长期随访中，早期接受免疫治疗的患者中位CASE评分（1分）低于晚期治疗者（2分）。在拥有长期结局数据的34名患者中，50%结局良好，21%结局不良，29%出现复发。长期免疫治疗方案多样。Kaplan-Meier分析显示，接受利妥昔单抗治疗的患者复发率显著低于接受IVIG治疗的患者（p值=0.02）
在27名拥有多个时间点滴度数据的AE患者中，评估了滴度随病程的演变。在疾病早期，结局不良的AE患者显示出比结局良好者更高的中位脑脊液抗体滴度。在中间时间点，结局不良组的中位脑脊液滴度仍然较高，而良好结局组的滴度则下降。在血清中，两组在疾病发作时的中位滴度相当，良好结局组的滴度随时间略有下降。两组的所有时间点比较均未显示出统计学显著差异
4 讨论
本研究旨在（I）在疑似自身免疫相关神经精神疾病的大型队列中，识别区分AE与非AE患者的抗体检测特征；（II）评估抗神经元抗体发现的预后意义；（III）评估AE患者的长期结局及对长期免疫治疗的启示。
我们的数据显示，许多血清抗体敏感性增加，因此在资源有限的环境中，我们提出一种分步诊断方法：首先进行血清抗体筛查作为第一步。在两种情况下，可补充进行脑脊液检测：第一，若患者符合Graus等人定义的“很可能抗NMDA受体脑炎”标准，应立即进行脑脊液抗体检测；第二，对于血清抗体阳性的患者，脑脊液检测可用于确诊并在整个病程中指导治疗决策。遵循此算法，血清抗体阴性且无提示抗NMDAR脑炎临床特征的患者，若诊断过程中对AE的临床怀疑度降低，则可能无需额外的脑脊液抗体检测。与先前报告一致，抗GAD65抗体在非AE组中主要出现在中滴度范围。研究观察到非AE患者中存在大量免疫印迹法弱阳性结果，尤其是在仅血清样本中，这提示了低滴度下假阳性率较高，强调了确认性脑脊液检测的重要性。AE患者通常在免疫印迹法中显示强阳性结果，且IIFA检测的血清和脑脊液滴度较高。SOX1抗体是一个例外，其在AE患者中也常呈弱阳性，这凸显了需要单独评估每种抗体的IIFA和免疫印迹法的敏感性。
先前研究报道，疾病发作时的高抗体滴度与AE患者较差的长期结局相关。与我们队列一致，结局不良的患者在诊断时显示出更高的中位脑脊液抗体滴度，且其抗体滴度在治疗开始后的三到六个月内仍可检测到。然而，我们未发现急性期抗体滴度与CASE或mRS评分水平之间存在明确相关性。统计分析显示，结局组之间在任何评估时间点的脑脊液或血清滴度均无显著差异。因此，这些发现应仅作为描述性观察结果。血清抗体滴度尤其难以解释，因为血浆置换或IVIG等治疗可在不影响脑脊液滴度的情况下降低血清抗体水平。总体而言，抗体滴度的预后价值仍不确定。
AE早期诊断和后续免疫治疗的重要性已众所周知，我们的患者队列也显示早期开始治疗可适度改善结局。然而，急性和长期免疫治疗方案差异很大，反映了德国缺乏标准化的AE治疗指南。值得注意的是，接受利妥昔单抗作为长期免疫治疗的患者复发较少。这一发现与先前提示利妥昔单抗治疗可降低复发风险的研究一致。相反，大多数复发发生在接受IVIG治疗或未接受长期免疫治疗的患者中。这些观察结果表明利妥昔单抗的复发率较低，但需谨慎解释，因为各组包含了具有不同抗体类型和不同复发风险的患者。这些结果是探索性的，不应被解释为治疗建议，强调了在更大规模的对照研究中进行验证的必要性。
总的来说，确定哪些患者可能从长期免疫抑制治疗中获益以及此类治疗的适当持续时间仍然具有挑战性。虽然我们队列中的一些观察可能提示急性期较高的抗体滴度或抗体在最初几个月的持续存在可能与较差的病程相关，但这些发现是探索性的，且基于少数患者，结局组之间没有显著的滴度差异。因此，关于延长免疫抑制治疗的益处无法得出确切的结论，治疗决策应继续主要由临床表现和既定指南指导。
本研究存在一些局限性，包括其单中心、回顾性设计。抗体滴度评估尤其受到样本量小以及异质性治疗干预产生的混杂因素影响。治疗效果的解读受到抗体谱和治疗方案显著异质性的限制。所有患者数据均来自医疗记录，使得结果依赖于文档质量和具体诊所。AE诊断基于临床标准，并得到脑电图、MRI和脑脊液分析等诊断发现的支持。本研究的优势在于几乎所有抗体分析均在院内神经科实验室进行，确保了结果的可比性。此外，研究的随访期相对较长，末次随访约在疾病发作后三年。这项研究强调了对标准化治疗指南的迫切需求，以优化患者护理。未来的研究应包括更大患者群体的随机对照试验，以确定特定治疗方案的有效性。此外，需要进一步研究来确定影响患者结局的生物标志物。
