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本研究通过分析494例孤立性椎动脉闭塞（iVAO）所致急性缺血性卒中患者的国际多中心回顾性数据，评估了静脉溶栓（IVT）与保守治疗（Cx）、以及血管内治疗（EVT）联合或不联合IVT与药物管理（MM）的疗效与安全性。研究发现，IVT相比Cx是安全的，并能带来更好的早期神经功能改善和再通率；而EVT±IVT总体上与更差的3个月功能结局相关，可能归因于更高的缺血性早期神经功能恶化（ENDi）和症状性颅内出血（sICH）风险，但在中重度卒中患者（NIHSS≥10）中可能获益，值得前瞻性试验验证。
研究背景
目前，尽管针对前循环大血管闭塞的再通治疗已获得充分证据支持，但后循环缺血性卒中（特别是基底动脉闭塞以外类型）的最佳急性管理策略仍不明确。孤立性椎动脉闭塞（iVAO）是后循环卒中中第三常见的闭塞类型，约占所有后循环闭塞的18.5%。与iVAO相关的卒中临床表现可从轻微到严重不等，但常用的评估量表如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）可能低估其后循环症状。此前，关于iVAO再通治疗（特别是静脉溶栓与血管内治疗）的结局与安全性数据十分有限。
研究方法
本研究（BRAVO）是一项研究者发起的、回顾性、观察性、国际多中心队列研究，纳入了2016年至2022年间来自全球30个综合性卒中中心的患者。入组标准为：症状发生24小时内、影像学证实为症状性iVAO所致的急性缺血性卒中。研究设定了两个主要的治疗对比：1）单纯静脉溶栓（IVT） vs. 保守治疗（Cx）；2）血管内治疗（EVT，联合或不联合IVT）vs. 药物管理（MM，即Cx与IVT的合并组）。主要结局指标是3个月改良Rankin量表（mRS）评分的等级分布变化（mRS shift score）。次要结局包括早期神经功能改善（24小时NIHSS评分变化ΔNIHSS）、血管再通、缺血性早期神经功能恶化（ENDi）、症状性颅内出血（sICH）以及3个月死亡率。为控制混杂因素，研究采用逆概率处理加权（IPTW）和多元回归分析对结果进行校正。
研究结果
最终分析共纳入494例患者，其中143例（29%）接受Cx治疗，218例（44%）接受IVT治疗，133例（27%）接受EVT±IVT治疗。
IVT与Cx对比：
在3个月功能结局（mRS等级分布）方面，IVT组与Cx组无统计学显著差异。然而，IVT组患者表现出更显著的早期神经功能改善（24小时ΔNIHSS评分更优），并且血管再通率显著高于Cx组（校正后优势比aOR为4.33）。在安全性方面，两组间的sICH（根据ECASS-2标准）和ENDi发生率无显著差异，3个月死亡率也相似。结果表明，IVT治疗是安全的，并能有效促进早期恢复和血管再通。
EVT±IVT与MM对比：
与MM组相比，EVT±IVT组患者3个月功能结局显著更差，表现为不利的mRS等级分布（校正后aOR为0.51）、良好功能结局（mRS 0-2）和优异功能结局（mRS 0-1）的几率更低。虽然EVT±IVT组的血管再通率是MM组的4倍以上（校正后aOR为4.64），但其ENDi和sICH的发生风险也显著增高（ENDi校正后aOR为9.06；sICH校正后aOR为6.05）。此外，EVT±IVT组的3个月死亡率也高于MM组。这些不良结局可能抵消了高再通率带来的潜在益处。亚组分析发现，在入院时卒中严重程度较高（NIHSS评分≥10）的患者中，EVT±IVT显示出优于MM的趋势，提示中重度iVAO卒中患者可能从血管内治疗中获益。
讨论
本研究首次在大型国际真实世界队列中评估了iVAO相关卒中的再通治疗策略。研究结果支持IVT作为iVAO卒中安全有效的首选治疗方案。与之相对，EVT±IVT在整体人群中的表现欠佳，可能与治疗相关的缺血性恶化和出血风险增加有关，这凸显了在后循环特定血管病变中，高再通率并不必然转化为良好的临床结局。然而，针对中重度卒中患者的亚组分析结果为EVT在该高风险人群中的应用提供了希望，强调了根据临床严重程度进行个体化治疗决策的重要性。研究也指出，由于NIHSS量表对后循环症状评估的局限性，未来研究应考虑使用专门的后循环NIHSS评分。
研究局限性
本研究为回顾性观察性设计，虽采用IPTW等方法控制偏倚，但仍存在残留混杂的可能性。治疗决策基于临床实践，存在选择偏倚。部分结局事件（如sICH）发生率低，可能影响统计效能。此外，各中心在影像评估、治疗技术方面存在异质性。
结论
本研究表明，对于iVAO相关急性缺血性卒中，单纯静脉溶栓是安全且与更好的早期恢复和再通相关的治疗选择。而血管内治疗联合或不联合静脉溶栓总体上与更差的临床结局相关，这可能归因于更高的早期神经功能恶化和症状性颅内出血风险。尽管如此，在中重度卒中患者亚组中，血管内治疗可能带来获益。这些发现强调，针对症状性孤立性椎动脉闭塞，亟需开展前瞻性随机对照试验，以明确血管内治疗在特定患者群体中的价值，并优化临床管理策略。
