我们如何让心理健康领域的干预措施更加被人们所接受？

《BMJ Mental Health》：How can we make interventions more ‘acceptable’ in mental health?

心理健康干预措施的可接受性评估需重视服务使用者视角，现有方法存在缺乏用户参与、评估工具不统一等问题，可能导致干预措施效果未达预期。通过协作开发科学评估体系，可提升个性化治疗水平，优化服务决策。

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摘要

我们是否真正从服务使用者的角度来评估心理健康干预措施的可接受性？一种治疗方法可能有效，但仍可能不被服务使用者接受。例如，患有精神疾病的人可能会发现某种能改善症状但会导致体重显著增加和出现嗜睡副作用的治疗方法是不可接受的。尽管在开发安全有效的心理健康干预措施方面取得了显著进展，但仍有相当一部分人需要帮助。造成这一现象的原因很复杂。部分问题可能在于我们没有充分关注这些干预措施在服务使用者的具体观点和情况下的实际可接受程度。

“治疗可接受性”这一概念目前尚未得到明确的界定。因此，研究人员采用了多种方法来评估他们自己对服务使用者可接受性的理解，这些方法包括使用招募和退出数据等。但这些数据可能并不能真正反映服务使用者的真实感受。

现有的评估可接受性的方法有待改进。现有的可接受性问卷并未得到广泛使用，且通常是为特定专业环境设计的。关键在于，很少有方法在开发过程中真正征求过心理健康患者的意见。这种做法可能导致我们未能充分倾听服务使用者的声音。

改进对服务使用者治疗可接受性看法的理解和评估方法将带来诸多益处，包括帮助个体患者明确哪些干预措施是他们可以接受的，哪些是不可接受的。现在是时候更深入地理解“可接受”在心理健康领域的真正含义了。

引言

我们拥有有效且看似可靠的方法来开发心理健康干预措施。近年来，在开发安全有效的心理健康干预措施方面取得了良好进展。最近的一个例子是美国食品药品监督管理局（FDA）批准了Cobenfy在美国的使用。1

然而，仍有很多人需要帮助。例如，在首次出现精神病症状后，只有约50%的人能够在4年内达到症状缓解。2此外，尽管在进食障碍治疗方面取得了进展，但缓解率仍然“不理想”。3 4数字干预措施的参与率和退出率也存在问题。5简而言之，可以说我们可能还没有足够多的有效治疗方法，而且现有的一些治疗方法也没有被足够多的患者持续使用。造成这些问题的原因很复杂，这也是许多研究的主题。

我认为，这些问题的部分原因在于我们没有足够关注干预措施在服务使用者眼中的实际可接受程度。如果我们能够让服务使用者自主选择适合自己的干预措施，那么缓解率或许会有所提高。

这并不容易实现。实际上，在心理健康领域，当治疗可能是强制性的情况下，“可接受”到底意味着什么？具体来说，根据英国《心理健康法》，患者可能希望服用某些药物而拒绝其他药物。

一个可能的解决方案是首先询问服务使用者什么对他们来说是可接受的，然后让他们填写一份《预先选择文件》。6这样，即使治疗是强制性的，也可能被服务使用者接受。

什么是“治疗可接受性”？

在我看来，治疗可接受性的概念化和测量是一个发展不足的研究领域。现有的可接受性评估方法通常要求服务使用者综合考虑干预措施的所有方面，以了解其对他们的整体可接受程度。多年来提出了多种关于治疗可接受性的定义，但似乎没有一种被广泛采用。Sekhon及其同事指出：“定义可接受性并非易事，医疗文献中的定义存在很大差异，这凸显了该概念的模糊性。”7

他们提出了一个通用定义：“可接受性是一个多方面的概念，反映了提供或接受医疗干预的人基于对干预措施的预期或实际认知和情感反应，认为该干预措施是否合适。”7

基于这一定义，Sekhon及其同事制定了《可接受性理论框架》（Theoretical Framework of Acceptability, TFA）问卷，该问卷涵盖了七个方面：情感态度、负担、伦理性、干预措施的连贯性、机会成本、感知的有效性和自我效能。8

治疗可接受性的评估方法

已有大量文献研究干预措施的可接受性，这些研究通常采用可行性研究的形式。从表面上看，用于评估可接受性的方法多种多样，包括定制问卷、9>招募和退出数据、以及定性方法11>。虽然也使用了满意度等指标，但这些指标往往只能反映Sekhon及其同事提出的部分方面。换句话说，我们可能只是部分地评估了可接受性。此外，有时缺乏明确的标准来判定某项措施是否可接受。

确实存在一些专门用于评估可接受性的问卷，2020年的一项系统评价发现了32种此类问卷。12>其中大多数是为学校等特定环境设计的，只有少数几种被改编为适用于各种干预措施。最新的是TFA问卷。

现有方法存在的问题

目前这些专门用于评估可接受性的问卷在研究和临床实践中并未得到广泛使用，而且很少有方法在开发过程中征求过心理健康患者的意见。值得注意的是，一些结果评估指标确实纳入了服务使用者的意见，但这些指标并非专门针对可接受性设计的。

现有的评估方法可能未能充分考虑到服务使用者的个人偏好和具体情况。例如，患有抑郁症且试图怀孕的服务使用者可能会认为抗抑郁药是不可接受的。

由于评估方法多样，直接比较不同干预措施的可接受性较为困难。定性方法虽然可用于评估可接受性，但操作繁琐且结果难以比较。

虽然需要进一步研究评估心理健康干预措施可接受性的方法，但似乎很少有方法能够涵盖Sekhon等人提出的所有方面。例如，招募和退出数据并不能直接说明服务使用者是否认为某种方法有帮助。

评估可接受性的好处

我认为，从服务使用者的角度直接评估可接受性在研究和日常临床护理中都有益处。

首先，这样可以获得服务使用者自己报告的结果，而一些方法依赖的是临床医生的报告。其次，可接受性是一个综合概念，相比仅依赖症状变化或招募数据，这种方法提供了更全面和有效的评估依据。如果我们能够可靠且一致地评估可接受性，就能帮助我们和服务使用者比较不同类型的干预措施。

对于研究人员而言，评估可接受性有助于了解服务使用者是否真正会接受某种干预措施。如果发现某些问题（如干预措施过于繁琐），就可以及时进行调整。例如，对于抑郁症的数字疗法，如果每天使用过于麻烦（即使从症状减轻的角度来看这是最佳选择），就可以考虑减少使用频率。

对于服务使用者来说，前瞻性评估可接受性可以让他们有机会选择适合自己的方案。2017年的一项针对广泛性焦虑症的随机对照试验（RCT）就是一个例子。14>在该试验中，服务使用者可以选择药物治疗或心理治疗，但由于招募困难而终止。试验表明，“四分之三的可能适合参与试验的服务使用者拒绝参与，主要是因为他们不想被随机分配到药物治疗组。”15>前瞻性评估可接受性可能有助于发现这类问题。

在日常护理中，这种方法也有益处。以药物治疗为例，如果患者认为药物不可接受，就可以调整剂量或更换药物，并提供有关副作用的指导。当然，临床医生通常也会根据经验做出类似判断，但这种方法可以提供一种更加以患者为中心的评估方式。

对于监管机构（如国家健康与护理卓越研究所NICE或FDA）和医疗服务提供者来说，回顾性评估可接受性也有帮助。如果服务使用者认为某些治疗方法特别可接受，这些信息在审批治疗时非常有用。

下一步该怎么做？

一个合理的做法是与服务使用者合作，验证Sekhon及其同事提出的定义是否适用于心理健康领域的具体情况，例如强制治疗的情况。有必要对现有评估方法进行梳理。

下一步是共同制定一种一致且可行的方法来评估心理健康干预措施的可接受性。

这有助于我们直接比较不同类型干预措施的可接受性，同时需确保方法不会给服务使用者带来负担。

这项工作的第三阶段是探讨如何在研究和日常临床护理中有效实施可接受性评估。

总结

我们是否真正充分地听取了服务使用者的声音？我认为，定期评估治疗可接受性对服务使用者、临床医生、研究人员和医疗服务提供者都有诸多益处。我们需要更明确“可接受”在心理健康领域的含义，并与服务使用者共同制定评估方法，充分考虑他们的个人观点和情况。最终，是否接受某种干预措施的决定权在于服务使用者，我们必须认真倾听他们的意见。