《Supportive Care in Cancer》：Long-term follow-up study on nutritional problems and health-related quality of life among head and neck cancer survivors more than 5 years after diagnosis
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本研究聚焦于评估头颈癌(HNC)诊断超过5年的长期幸存者，是否存在营养康复需求。研究团队通过横断面调查，评估了114名幸存者的营养问题、饮食调整、肌肉质量、肌力、体能表现、肌肉减少症患病率及健康相关生活质量(HRQoL)。结果显示，近80%的幸存者需要饮食调整，最常见的是进餐时增加液体摄入和/或食用湿润食物以及延长用餐时间。与正常人群参考值相比，幸存者在HRQoL问卷(EORTC QLQ-HN35)中报告了更严重的HNC特异性症状。研究表明，尽管多数患者肌肉质量和身体质量指数(BMI)未见大幅降低，也无肌肉减少症，但慢性的营养影响症状(NISs)依然普遍存在，且HRQoL显著低于正常人群。这提示，对部分HNC幸存者而言，即使治疗结束多年后，针对营养问题的康复支持仍有必要。
在癌症治疗的漫长征程中，成功击退肿瘤仅仅是第一步。对于头颈癌（Head and Neck Cancer, HNC，包括唇、口腔、口咽、鼻咽、下咽、喉、唾液腺、鼻腔和鼻窦的肿瘤）的幸存者而言，与癌症共存的长期生活充满了独特的挑战。手术、放疗、化疗等积极的治疗手段虽然提高了生存率（5年生存率约50-60%），但常常会留下持久的“纪念品”——一系列影响进食能力的后遗症。口干、吞咽困难、咀嚼问题、疼痛等症状，在医学上被统称为“营养影响症状”（Nutrition Impact Symptoms, NISs）。这些症状不仅让吃饭这件日常小事变得困难重重，还可能导致体重下降、肌肉流失、营养不良，并严重侵蚀患者的健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）。更值得注意的是，这些问题并非短期存在，已有研究表明，NISs和HRQoL的损害在诊断后长达5年的时间内都可能持续存在。然而，当临床专科的常规肿瘤随访停止后（通常为治疗结束后5年），这些长期幸存者是否仍在与这些营养问题作斗争？他们是否需要长期、甚至终生的营养康复支持？此前，针对诊断超过5年的HNC长期幸存者的营养问题、身体功能和HRQoL的研究还非常有限。为了填补这一知识空白，一项旨在评估长期HNC幸存者营养康复需求的研究应运而生，其研究成果已发表于肿瘤支持治疗领域的专业期刊《Supportive Care in Cancer》。
为了回答上述问题，研究人员在瑞典西部的四家医院开展了一项横断面长期随访研究。研究纳入了114名在2013年至2015年间被诊断、且距离诊断已超过5年（范围6.0-11.6年，平均7.5年）的HNC幸存者。研究评估了参与者的营养状况、身体功能和HRQoL。主要技术方法包括：1) 通过问卷调查评估饮食调整需求、口服营养补充剂（ONS）和肠内营养的使用情况；2) 通过生物电阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis, BIA）测量身体成分，计算去脂体重指数（Fat-Free Mass Index, FFMI）以评估肌肉质量；3) 使用数字手握力计（JAMAR? Plus+）测量握力，以及通过10米最大步速行走测试评估体能表现，并依据欧洲老年肌肉减少症工作组（EWGSOP2）标准评估肌肉减少症；4) 采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）的生活质量核心问卷（QLQ-C30）及其头颈癌特异性模块（QLQ-HN35）全面评估HRQoL，并将结果与年龄、性别匹配的瑞典正常人群参考值进行比较。
研究结果
患者特征
在178名符合条件的幸存者中，共有114人完成研究。参与者的平均年龄为67岁，大部分为男性。最常见的肿瘤部位是口咽部（46%）和口腔（29%）。大多数参与者（72%）的癌症分期为III-IV期。最常见的治疗方案是放疗联合系统治疗。
营养状况和身体功能
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饮食调整需求普遍：几乎80%（87名）的幸存者报告需要通过饮食调整来帮助进食。他们总共报告了207项调整。最常见的三种调整依次是：进餐时需饮用额外液体和/或需要湿润食物、感觉用餐时间过长、需要小口进食/仔细咀嚼。仅有6名参与者报告需要调整食物质地（如制成泥状或糊状）。
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营养补充使用有限：12名参与者规律使用口服营养补充剂，3名通过经皮内镜下胃造口术（PEG）管饲，16名参与者至少每年与营养师联系一次。
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营养状态与肌肉功能：参与者的身体质量指数（BMI）范围广泛（17.9-48.1 kg/m2），约半数超重或肥胖。仅14名参与者（7名女性，7名男性）FFMI低于临界值，被认为肌肉质量减少。20名参与者有低BMI和/或肌肉质量减少。只有2名参与者（1男1女）握力低于临界值。无参与者被诊断为肌肉减少症。口腔癌组的平均体重、BMI和FFMI倾向于更低。
健康相关生活质量
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症状负担沉重：与正常人群参考值相比，研究参与者在EORTC QLQ-HN35的所有症状量表上均报告了具有临床和统计学意义的更严重症状负担。最突出的问题是口干和黏稠唾液，尤其在口咽癌幸存者中最为严重。在核心问卷QLQ-C30中，仅食欲丧失一项在幸存者中显著更严重。
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不同肿瘤部位的差异：与口咽癌幸存者相比，口腔癌幸存者报告了更多的食欲丧失和牙齿问题，但吞咽问题更轻。这可能与口腔癌组更多为早期（I-II期）且接受单一治疗模式（手术）有关。
比较有或无固体食物吞咽困难的幸存者
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分组特征：26名参与者报告在吞咽固体食物方面有“相当多”或“非常多”的问题。与无此问题或问题轻微的86名参与者相比，两组在年龄、性别、肿瘤部位、分期和治疗上无显著差异，但有吞咽困难组的卡氏功能状态评分（Karnofsky Performance Status, KPS）倾向于更低。
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调整需求与营养状态：所有有吞咽困难的参与者都需要饮食调整，且61%的人需要三种调整。虽然两组在营养或身体功能变量上无统计学显著差异，但有吞咽困难的组中，低BMI和FFMI减少的参与者比例更高。
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生活质量影响显著：有吞咽困难的参与者在QLQ-C30的角色功能和社会功能量表上得分显著更差。在QLQ-HN35中，他们在所有七个量表上都报告了更多问题，其中五个量表的差异具有统计学显著性，社交进食和张口困难的问题差异最大。
结论与讨论
这项横断面研究揭示，许多距离诊断平均已7.5年的长期HNC幸存者，依然经受着慢性的营养影响症状，其健康相关生活质量显著低于匹配的正常人群。一个关键的发现是，尽管近80%的幸存者需要各种饮食调整（如进餐加水、延长用餐时间）来应对进食困难，但相对较少的人使用口服营养补充剂或肠内营养，也较少出现低BMI、肌肉质量减少、肌力低下或肌肉减少症。这表明，大多数幸存者可能通过适应性策略和饮食调整，成功地补偿了其营养问题，从而维持了能量和营养摄入、体重及身体功能。这形成了一种“新常态”，幸存者自身可能并未充分意识到他们仍在承受治疗的长期副作用。
然而，研究也识别出了一个特别的脆弱亚组——那些在吞咽固体食物方面有最大困难的幸存者。这部分人不仅需要更频繁、更复杂的饮食调整，还承受着更重的NISs负担，并且在角色和社会功能方面面临更大挑战。对于他们，以及那些具有高NIS负担和肌肉质量减少的幸存者，治疗结束多年后可能仍然需要针对性的营养康复，重点应放在管理NISs和进食困难上。
本研究的优势在于聚焦了诊断超过5年的长期幸存者群体，样本量在同类研究中相对较大，并且是首批系统评估该群体身体成分、肌力、体能和肌肉减少症的研究之一。其局限性在于横断面设计无法推断因果关系或变化趋势，且可能存在选择偏倚。
综上所述，该研究强调，对于HNC长期幸存者的医疗关注不应随着临床肿瘤随访的结束而终止。持续的评估，特别是针对饮食调整需求和吞咽功能，对于识别那些可能需要长期营养支持的个体至关重要。未来的研究应探索这些长期的营养问题是否会影响饮食质量，以及优化营养康复策略，以最终改善这个不断增长的幸存者群体的长期生活质量和整体健康状况。
