《Food Science & Nutrition》：Micronutrient Deficiencies in Nepalese Adolescents: National Prevalence and Associated Factors
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本研究基于2016年尼泊尔全国微量营养素状况调查（NNMSS）数据，系统评估了10-19岁青少年中铁蛋白（Ferritin）、可溶性转铁蛋白受体（sTfR）、维生素A（Vitamin A）和红细胞叶酸（RBC Folate）缺乏的患病率及相关因素。研究发现，尼泊尔青少年，尤其是女性，微量营养素缺乏负担沉重，且与饮食因素（如蛋类、坚果摄入）、地域、身体质量指数（BMI）等显著相关。研究结果为制定针对性的青少年营养干预策略提供了关键证据。
文章内容归纳总结：
1 引言
全球范围内，估计有20亿人受必需维生素和微量营养素缺乏的影响，其中青少年等脆弱人群受到不成比例的影响。尽管青少年通常被认为在营养上不如孕妇、哺乳期妇女和幼儿脆弱，因此经常被排除在全国代表性营养评估之外，但有证据表明，青少年面临铁、维生素A和叶酸等关键微量营养素缺乏的显著风险。
维生素A缺乏是全世界最常见的微量营养素缺乏，在青少年女孩和男孩中普遍存在。维生素A在视觉、免疫功能和整体健康中起着关键作用，其缺乏与呼吸系统和胃肠道感染发病率和死亡率增加有关。青少年缺铁已被证明会对两性的学习、记忆、注意力、学业成绩和身体表现产生负面影响。叶酸摄入不足可迅速导致缺乏，这可能引起贫血，并在怀孕期间导致神经管缺陷。低叶酸水平也与成年后的抑郁症有关，凸显了其对心理健康的更广泛相关性。
先前的研究已确定膳食多样性不足是尼泊尔妇女（包括叶酸、维生素A和铁）微量营养素缺乏的主要因素，而这些缺乏可能起源于青春期。考虑到充足的铁储备对少女未来生殖健康的重要性，以及铁和叶酸缺乏对身心健康的潜在影响，在青春期检查这些缺乏的患病率和决定因素至关重要。
尽管已有几项研究考察了尼泊尔青少年女孩和男孩的缺铁性贫血，但关于其他微量营养素和贫血生物标志物（如铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体和红细胞叶酸）缺乏的证据仍然有限。因此，缺乏关于尼泊尔青少年男孩和女孩多种微量营养素缺乏相关因素的近期、基于人群的全国代表性证据。本研究结果将有助于为旨在识别和解决高危青少年亚群微量营养素缺乏的营养政策和计划提供信息。
2 方法
2.1 数据来源
本研究的数据来源是2016年尼泊尔全国微量营养素状况调查。
2.2 调查设计与参与者
该调查采用横断面、基于人群、全国代表性的设计。调查采用分层多阶段整群抽样，以提供该国五个发展区（东部、中部、西部、中西部和远西部）以及三个生态区（特莱平原、山区和山地）的代表性估计。第一阶段，选择了180个群。每个选定的群中，系统抽取24户家庭，总计4320户家庭。从每个群这24户家庭中，筛选出属于调查人群组的合格个体。对于10-19岁的青少年男孩和女孩，共有1045名男孩接受了访谈，1025人回应，回应率为98.1%；1898名女孩接受了访谈，1865人回应，回应率为98.3%。在分析中，排除了13名怀孕少女和3名怀孕状态不确定的青少年，最终分析样本为1850名青少年女孩。
2.3 数据收集
通过问卷收集每个家庭以及10-19岁青少年男孩和女孩的信息。从所有合格参与者收集静脉血样，以及尿液和粪便样本。通过家庭问卷收集家庭和所有研究参与者的信息。青少年男孩和女孩的问卷用于收集社会人口学特征、参与国家主要营养和其他干预措施、近期微量营养素补充剂摄入、膳食多样性、吸烟习惯、2周内发热/咳嗽/腹泻回忆以及人体测量数据。
2.4 结局指标
本研究考察的结局变量是铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体、维生素A和红细胞叶酸，这些数据来自2016年调查。铁状态使用经炎症校正的血清铁蛋白和可溶性转铁蛋白受体浓度进行评估，缺铁定义为铁蛋白 < 15 μg/L，组织缺铁定义为可溶性转铁蛋白受体 > 8.3 mg/L。叶酸状态使用红细胞叶酸浓度评估，缺乏定义为红细胞叶酸 < 305 nmol/L。维生素A状态使用视黄醇结合蛋白评估，缺乏定义为视黄醇结合蛋白 < 0.64 μmol/L。为了统计分析，每种微量营养素结局被分类为二元变量。
调查数据中，炎症使用血清C反应蛋白和α-1-酸性糖蛋白评估。为了考虑炎症对微量营养素生物标志物的影响，应用了回归调整方法。
2.5 潜在混杂变量
基于先前关于微量营养素缺乏相关因素的文献选择可能的混杂变量，并根据其在数据集中的可用性进行归类。这些变量被归类为个体层面因素、家庭层面因素、社区层面因素、人体测量因素、健康状况因素和饮食习惯因素。
个体层面因素包括参与者的教育水平和婚姻状况；家庭层面因素包括家庭财富指数和民族/种姓。家庭财富指数通过主成分分析方法计算，并分为五个五分位数。社区层面因素包括地理区域和生态区。人体测量因素包括参与者的平均体重、身高、平均身体铁储备和身体质量指数；健康状况因素包括过去2周内发热、咳嗽和腹泻；饮食习惯因素包括参与者对不同食物组的消费情况。
2.6 统计分析
统计分析考虑了调查的多阶段抽样设计，包括整群、分层和抽样权重，以确保全国代表性估计。进行描述性分析以描述研究人群特征并估计青少年男孩和女孩微量营养素缺乏的患病率。采用考虑了抽样设计的双变量逻辑回归分析，估计所选协变量与每种微量营养素缺乏结局的未调整比值比。
由于逻辑回归模型在小样本量下表现不佳，仅将患病率大于4%的微量营养素缺乏结局纳入多变量逻辑回归分析。在双变量分析中p值 < 0.20的混杂变量被保留并用于多变量回归分析。通过手动向后消除程序应用于多变量逻辑回归分析，以移除不显著的变量，并确定铁蛋白水平、可溶性转铁蛋白受体、红细胞叶酸和维生素A缺乏的调整后比值比。
2.7 伦理考量
从能够阅读的受访者处获得书面知情同意，对于无法阅读的受访者，在获得口头知情同意后，由见证人签名。受访者被告知其个人信息将仅用于研究并得到保密。为参与者提供毛巾、牙膏、牙刷、肥皂、指甲刀和1公斤碘盐作为参与激励。调查获得了伦理批准。
3 结果
3.1 研究参与者特征
表格1总结了研究中青少年男孩和女孩的人口统计学和社会经济特征。加权和非加权数据的百分比和计数相似，表明为获得全国代表性估计而对整群、分层和抽样权重进行调整不会引入统计偏差。
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3.1.1 男孩：加权样本为1025名青少年男孩。参与者的平均年龄约为14岁。大约一半的男孩仅完成小学教育，15%达到中学或更高教育。大多数男孩没有发热、咳嗽或腹泻。超过四分之三的参与者来自农村地区，超过一半来自特莱生态区，大多数来自第2省。虽然大多数参与者消费淀粉类食物以及豆类和坚果，但大多数人不消费乳制品、蛋类、肉食或水果蔬菜。
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3.1.2 女孩：总加权样本量为1852名10-19岁青少年女孩，平均年龄为14.3 ± 2.8岁。略多于一半的参与者仅完成小学教育，仅3%未上学。绝大多数为单身。大多数参与者在调查前没有发热、咳嗽或腹泻。参与者的平均体重和身高分别为39.5 ± 9.9公斤和146.6 ± 9.8厘米。平均身体铁储备为4.2 ± 3.4 mg/kg，超过一半的参与者身体质量指数 ≤ 18.5 kg/m2。大多数青少年女孩来自最贫困家庭，少数来自最富裕家庭。大约十分之九来自农村地区，大多数来自第2省。大多数参与者消费由根茎或块茎制成的淀粉类食物、豆类和坚果、动物内脏和其他水果。此外，大多数参与者不消费乳制品、蛋类、其他肉类、鱼类、富含维生素A的水果、深绿色叶菜和其他蔬菜。消费的食物组平均数量为4.2 ± 1.7。
3.2 铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体、维生素A和红细胞叶酸缺乏的患病率与平均浓度
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3.2.1 男孩：青少年男孩的平均铁蛋白浓度为52.4 ± 29.9 μg/L，患病率为4.8%。平均可溶性转铁蛋白受体浓度为6.6 ± 2.8 mg/L，12.2%的男孩被归类为可溶性转铁蛋白受体缺乏。平均维生素A浓度为1.2 ± 0.4 μmol/L，缺乏患病率为2.8%。
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3.2.2 女孩：10-19岁青少年女孩的平均铁蛋白浓度为35.2 μg/L，18.0%被归类为缺铁。可溶性转铁蛋白受体浓度为6.8 mg/L，13.8%的女孩报告可溶性转铁蛋白受体缺乏。平均维生素A浓度为1.2 μmol/L，缺乏患病率为4.4%。平均血清叶酸浓度为499.8 ± 241.8 nmol/L，患病率为16.2%。
3.3 与铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体、维生素A和红细胞叶酸缺乏相关的因素
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3.3.1 男孩：与婆罗门/切特里族裔群体相比，来自贾那贾提族裔群体的青少年男孩显著更容易发生铁缺乏。与消费蛋类的男孩相比，不消费蛋类的男孩铁缺乏的可能性显著更高。此外，年龄较小的青少年男孩铁缺乏的可能性增加。与居住在西部的男孩相比，居住在中部地区的男孩铁缺乏的可能性显著更高；且年龄较小的男孩铁缺乏的可能性增加。
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3.3.2 女孩：与西部的女孩相比，来自东部地区的青少年女孩显著更容易发生叶酸缺乏。与婆罗门/切特里族裔群体相比，来自其他族裔群体的女孩叶酸缺乏的可能性显著更高。与身体质量指数 ≥ 25 kg/m2的女孩相比，身体质量指数低或正常的女孩铁蛋白缺乏的比值更高。与婆罗门/切特里群体相比，来自达利特种姓群体的女孩维生素A缺乏的可能性显著更高。年龄较小的女孩维生素A缺乏的可能性增加。此外，与消费坚果或种子的女孩相比，不消费坚果或种子或任何由坚果或种子制成的食物的女孩显著更容易发生维生素A缺乏。
4 讨论
当前研究发现，在控制潜在混杂因素后，年龄较小的青少年尤其脆弱，在两性中都观察到铁和维生素A缺乏的比值增加。未摄入足够肉类、蛋类、水果或坚果/种子制品的青少年缺乏的比值显著更高。低至正常的身体质量指数也与铁蛋白缺乏比值增加相关。该研究还发现存在区域差异。与西部地区的青少年相比，来自东部地区、特莱生态区和中部地区的青少年可溶性转铁蛋白受体水平缺乏的比值更高。也观察到民族不平等现象。在男孩中，与婆罗门/切特里族裔群体相比，来自贾那贾提族裔群体的男孩更容易发生铁缺乏。在青少年女孩中，来自达利特种姓群体的女孩维生素A缺乏的比值更大，而来自东部和远西部的女孩与西部女孩相比叶酸缺乏的比值更高。总体而言，本研究表明，尼泊尔青少年的微量营养素缺乏（如铁、维生素A和叶酸）受到年龄、饮食、民族、身体成分和地理位置等因素的影响。
本研究发现，随着青少年男孩年龄减小，可溶性转铁蛋白受体和铁蛋白缺乏增加，表明青春期晚期男孩更不容易发生微量营养素缺乏。这一发现与印度过去的一项研究结果一致，这可能是因为早期青少年比晚期青少年更容易营养不良。
在尼泊尔，与世界其他国家一样，关于青少年微量营养素缺乏的研究非常少。据我们所知，这是尼泊尔第一项关于青少年女孩和男孩微量营养素缺乏的研究。对女孩和男孩进行铁蛋白和可溶性转铁蛋白受体缺乏研究非常重要，因为此类研究将对认知和身体生长发育等健康问题产生关键影响。
研究发现，居住在尼泊尔特莱生态区的青少年女孩显著更容易发生铁缺乏。地理区域与铁缺乏的关联在先前的研究中也已被揭示。特莱地区尽管土地肥沃，但贫困和收入差距高于尼泊尔其他地区，导致粮食不安全和对多样化食物消费有限。此外，特莱地区卫生条件差以及赤脚行走的习惯导致寄生虫传播，从而抑制营养吸收。尼泊尔基于性别的食物歧视做法和月经周期期间的食物分配歧视对不同种姓女孩和妇女的食物获取也有巨大影响。
本研究发现，与身体质量指数 ≥ 25 kg/m2的女孩相比，身体质量指数低或正常的青少年女孩铁缺乏的比值显著更高。我们怀疑可能涉及膳食模式不良、铁摄入不足或其他干扰铁代谢的微量营养素缺乏，但目前的数据无法确定或评估这一点，因此需要进一步研究来检查低和正常的身体质量指数如何与铁蛋白水平相关。
与婆罗门种姓群体相比，来自贾那贾提族裔群体的青少年女孩叶酸和可溶性转铁蛋白受体缺乏的比值显著更高。这一发现与一项类似研究一致，该研究也发现贾那贾提族裔妇女缺铁性贫血患病率较高。贾那贾提族裔群体女孩和妇女易发生铁缺乏的原因可能包括但不限于文盲、社会歧视、基于种姓的歧视、无法获得卫生设施、营养不良、经济机会被剥夺以及其他传统限制性观念。
综上所述，尼泊尔青少年面临显著的微量营养素缺乏负担，女孩受到的影响尤为严重。饮食因素、地理区域、身体质量指数和民族背景是重要的相关因素。这些发现强调了在尼泊尔实施可持续和公平的青少年营养计划的必要性，并提示需要针对特定高风险群体和地区制定干预措施。
