《United European Gastroenterology Journal》：Cold Snare Polypectomy and Cold Endoscopic Mucosal Resection Versus Hot Endoscopic Mucosal Resection for Intermediate-Size Sessile Serrated Lesions: A Randomized Controlled Trial
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本文是一项旨在比较冷圈套器息肉切除术（CSP）、冷内镜黏膜切除术（EMR）与传统热EMR切除中等大小（10-20 mm）无蒂锯齿状病变（SSL）疗效的多中心随机非劣效性试验。研究结果显示，CSP与冷EMR在实现组织学完全切除率方面不劣于热EMR，证实了冷切除技术对于中等大小SSL的有效性与安全性，为临床指南推荐提供了高质量循证依据。
文章总结
1. 引言
内镜下切除是预防结直肠癌（CRC）的关键手段。冷圈套器息肉切除术（CSP）通过机械切割而不使用电凝，避免了热损伤相关并发症，已成为治疗微小息肉的推荐技术。然而，对于直径≥10 mm的较大病变，尤其是具有恶变潜能的病灶，CSP因切除深度较浅而应用受限。无蒂锯齿状病变（SSL）是CRC的重要癌前病变，其中等大小（10-20 mm）者罕见包含高级别不典型增生，被认为是冷切除技术的合适候选者。尽管欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南推荐CSP用于切除中等大小SSL，但其证据主要基于回顾性或单臂研究。相比之下，美国多学会工作组仍建议对这些病变使用热EMR。为了填补高质量证据的空白，并为临床实践提供明确指导，本研究开展了这项随机对照试验，旨在比较CSP、冷EMR与热EMR在切除中等大小SSL时的组织学完全切除率，并探究黏膜下注射能否改善CSP的整块切除率和切除深度。
2. 材料与方法
本研究是一项前瞻性、多中心、随机、非劣效性试验，在台湾的三个机构（一个转诊中心和两个地区医院）进行。研究对象为20岁及以上、在结肠镜检查中发现至少一处10-20 mm中等大小SSL的患者。SSL的诊断基于特征性内镜表现，如云状表面、边界不清、黏液帽、暗点征等。当内镜下怀疑不典型增生时，病变被排除出随机分组并按标准临床指南使用热EMR切除。
研究采用1:1:1的比例将合格患者随机分为CSP、冷EMR和热EMR三组。在CSP组，所有SSL均在不使用电凝的情况下切除。在冷EMR和热EMR组，切除前均用甘油进行黏膜下注射，分别不使用或使用电凝。随机化在患者层面进行，同一患者内的所有合格SSL均采用分配的同一技术切除，以确保方法学一致性和避免交叉污染。
研究的主要结局是组织学完全切除，定义为切缘（水平和垂直）无肿瘤累及，无论是否为整块切除。次要结局包括整块切除率、息肉切除时间、手术总时长及手术并发症（即刻出血、迟发性出血、穿孔等）。所有切除标本先由当地评估，再经中心胃肠病理学专家复核，以确认组织学完全切除。对于分片切除的标本，内镜医生会基于切除前的病灶图，立即将碎片按解剖方向排列、固定在软木板上，以确保切除边缘的可评估性。
3. 结果
3.1 患者与基线特征
在2020年11月至2023年12月期间，共113名患者（159处SSL）被纳入最终分析。三组患者在年龄、性别、抗凝/抗血小板药物使用、息肉平均数量等基线特征上无显著差异。息肉的平均大小、大小分布（10-15 mm与15-20 mm）及位于近端结肠的比例在三组间也无显著差异。
3.2 主要结局：组织学完全切除率
CSP组的组织学完全切除率为90.6%，热EMR组为87.0%，两组间差异为3.5%（95% CI: -8.4%~15.5%），证明了CSP的非劣效性（非劣效性p=0.011）。冷EMR组的组织学完全切除率为88.5%，与热EMR组（87.0%）的差异为1.4%（95% CI: -11.1%~13.9%），同样证明了非劣效性（非劣效性p=0.027）。三组在水平和垂直切缘未累及率上均相似。然而，CSP组的平均垂直阴性切缘宽度（0.46 mm）显著浅于热EMR组（1.01 mm，p=0.006），而冷EMR组（0.86 mm）与热EMR组的差异则不显著，表明黏膜下注射改善了冷切除的垂直切除深度。
3.3 次要结局
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切除效率：CSP组的平均息肉切除时间（3.30分钟）和手术总时间（22.3分钟）均显著短于热EMR组（分别为6.67分钟和32.1分钟），显示出更高的手术效率。冷EMR与热EMR在时间上无显著差异。
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整块切除率：CSP组的整块切除率（69.8%）显著低于热EMR组（88.9%，p=0.015），而冷EMR组（78.9%）与热EMR组的差异无统计学意义。这表明黏膜下注射提升了CSP的整块切除率。
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并发症：三组在即刻出血、迟发性出血、穿孔等并发症发生率上无显著差异，均较低。未发生需紧急就诊的并发症。
3.4 相关风险因素
多因素分析显示，手术类型（CSP、冷EMR、热EMR）与组织学完全切除率无显著相关性。CSP和冷EMR相较于热EMR的优势比分别为1.43和1.14，表明在切除效能上无显著差异。
4. 讨论
本研究是首个直接比较冷切除技术（CSP与冷EMR）与热EMR治疗中等大小SSL的随机对照试验。研究证实，CSP和冷EMR在实现组织学完全切除方面不劣于传统的热EMR。这一结果为现行指南推荐冷切除技术提供了高等级循证证据，支持其在临床中更广泛的应用。
研究特别探讨了黏膜下注射在冷切除中的作用。虽然CSP本身因缺乏电凝导致垂直切除深度较浅，但黏膜下注射（即冷EMR）将平均垂直阴性切缘从0.46 mm提升至0.86 mm，有效缩小了与热EMR的差距，并显著提高了整块切除率。这归因于注射扩张了黏膜下空间，改善了病变边界的可视化和内镜下的控制，有利于圈套器捕获和切割组织。
尽管CSP的整块切除率低于热EMR，但三组的组织学完全切除率相近。这揭示了对于SSL这类平坦、柔软、黏膜下纤维化少的特殊病变，即使采用分片切除，只要处理得当，仍可确保切缘干净。这挑战了“整块切除等同于完全切除”的传统观念，并支持了ESGE指南中关于可对无高级别不典型增生的SSL进行分片切除的建议。
值得注意的是，CSP显著缩短了手术时间，体现了其在操作效率上的优势。在安全性方面，所有技术都表现出较低的并发症发生率，但本研究样本量不足以检测出冷热技术在迟发性出血风险上的细微差异。从病理学角度，本研究通过严格的标本处理和中心病理复核，确保了即使分片切除标本的切缘评估也准确可靠。
本研究的局限性包括样本量对检测次要结局差异的效能有限、单盲设计可能引入操作偏倚、缺乏对远期复发率和癌症预防效果的长期随访数据，且研究结果主要针对中等大小SSL，可能无法外推至传统腺瘤或不典型增生病变。
5. 结论
本随机对照试验证明，对于中等大小的无蒂锯齿状病变，冷圈套器息肉切除术和冷内镜黏膜切除术在实现组织学完全切除方面，与标准的热内镜黏膜切除术同样有效。尽管CSP的垂直切除深度较浅，但结合黏膜下注射的冷EMR可有效改善这一情况。此外，CSP具有更短的手术时间，操作效率更高。这些发现为冷切除技术作为热EMR的有效替代方案提供了有力证据，支持其在临床实践中的推广。未来需要进行长期随访研究，以评估其残留和复发风险。
