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本文针对年轻女性复发性外阴癌治疗后生育力保存这一临床难题，报告了一例36岁患者在接受手术及辅助调强放疗(IMRT)后，通过激素治疗恢复子宫内膜功能并成功实施冻融胚胎移植(FET)妊娠的病例。研究指出，即使患者因放疗丧失卵巢功能，精准的IMRT联合激素替代疗法仍可能部分保留子宫功能，为类似病例的生育力保存策略提供了新思路。
在妇科肿瘤领域，外阴癌虽相对罕见，但在年轻女性中，晚期或复发性病例正呈现上升趋势。对于这些患者，标准的治疗通常包括根治性外阴切除术，若复发风险高，还需辅以放射治疗(RT)。然而，这种积极的治疗方案在追求根治疾病的同时，对女性患者的生育能力构成了严峻挑战。盆腔放疗可能导致卵巢功能早衰以及子宫血流受损、子宫内膜萎缩、子宫体积和弹性下降，进而严重影响生育。随着越来越多的年轻女性癌症患者有望获得长期生存，如何在有效治疗癌症的同时，尽可能保护她们的生育能力，已成为一个日益重要的临床问题。特别是在针对外阴、肛门、直肠等不直接累及子宫的盆腔恶性肿瘤进行放疗时，理论上可以通过技术手段尽量避开子宫。调强放射治疗(IMRT)等现代放疗技术的出现，为更精确地控制照射野、减少对周围正常组织的散射辐射提供了可能。但现实中，这类技术能在多大程度上帮助保留子宫功能，临床证据仍然匮乏。为此，研究人员在《International Cancer Conference Journal》上报道了一例极具启发意义的病例，探索了在复发性外阴癌的多模式治疗中，实现生育力保存的可能性。
为开展研究，作者主要运用了以下关键方法：首先，在患者接受二次手术前，实施了基于孕激素促排方案(Progestin-Primed Ovarian Stimulation, PPOS)的卵巢刺激，并进行了胚胎玻璃化冷冻保存。其次，在手术切除复发病灶及腹股沟淋巴结清扫术后，为降低复发风险，对患者进行了辅助性IMRT。放疗计划中，临床靶区(Clinical Target Volume, CTV)覆盖了外阴、双侧腹股沟及盆腔淋巴结区域，计划靶区(Planning Target Volume, PTV)在CTV基础上外扩5.0 mm，总剂量为50.4 Gy。治疗时采用膀胱充盈技术以减少对子宫的照射。最后，在放疗导致卵巢功能衰竭后，通过口服炔诺孕酮和炔雌醇进行激素替代治疗，诱导子宫内膜增殖，并在此周期内尝试冻融胚胎移植(FET)。
病例报告
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患者病史与诊断：患者为一名36岁未孕未产女性。32岁时因左侧大阴唇肿块活检确诊为外阴鳞状细胞癌（如图1所示），接受了局部广泛切除及左侧腹股沟淋巴结活检，术后病理为国际妇产科联盟(FIGO) IA期，未行辅助治疗。35岁时结婚并开始不孕症治疗，但36岁时发现外阴肿物复发，活检证实为外阴鳞状细胞癌复发。
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生育力保存：复发后，患者有强烈的生育力保存意愿。在再次手术前，其抗苗勒管激素(Anti-Müllerian Hormone, AMH)水平为5.22 ng/mL，采用重组促卵泡激素(recombinant Follicle-Stimulating Hormone, rFSH)进行卵巢刺激，最终获得9枚成熟卵母细胞，通过常规授精获得胚胎，冷冻保存了2枚囊胚和1枚桑葚胚。
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手术治疗与放疗：患者随后接受了根治性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。病理再次证实为复发性外阴鳞状细胞癌（如图2所示），并发现右侧腹股沟淋巴结转移，提示高复发风险。术后实施了辅助IMRT，放疗计划如图3所示。剂量体积直方图(Dose-Volume Histogram, DVH)参数显示，子宫的Dmax(最大剂量)、Dmean(平均剂量)、V14Gy(接受≥14 Gy照射的体积) 和V20Gy(接受≥20 Gy照射的体积)分别为25.1 Gy、5.9 Gy、1.8 cc和0.1 cc。放疗后患者出现了放射性外阴炎和严重的阴道萎缩。
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治疗后子宫功能与妊娠结局：放疗结束3个月后，激素评估显示血清雌二醇<10 pg/mL，促卵泡激素(Follicle-Stimulating Hormone, FSH) 99.3 mIU/mL，AMH<0.1 ng/mL，表明卵巢功能完全衰竭。尽管子宫功能受损，但口服炔诺孕酮和炔雌醇诱导了子宫内膜增殖（达9.5 mm）和撤退性出血。尽管存在严重的阴道和宫颈萎缩，仍成功实施了冻融胚胎移植。第一次囊胚移植未孕，第二次移植后确认了宫内孕囊（图4）。不幸的是，在妊娠5周时，患者被诊断为急性髓系白血病(Acute Myeloid Leukemia, AML)，妊娠在6周时终止。
讨论
本病例是复发性外阴癌患者在接受生育力保存治疗，并在IMRT后通过口服炔诺孕酮-炔雌醇实现子宫内膜增殖，最终通过冻融胚胎移植成功妊娠的罕见案例。研究回顾了此前直肠癌、肛门癌或外阴癌等非子宫盆腔恶性肿瘤放疗后妊娠的报道，并指出，就作者所知，这似乎是首例报道的、在复发性外阴癌放疗前接受生育力保存治疗并获得妊娠的案例。
研究表明，盆腔放疗虽然可能导致子宫内膜损伤，但子宫内膜并非总是被完全摧毁。如果残留部分功能性内膜组织，即使自发生长受限，外源性激素治疗仍可能刺激其再生。然而，即使放疗后成功妊娠，由于子宫功能受损，产科并发症风险仍然很高，需要在高级别医疗机构进行周密的围产期管理。
对于不直接累及子宫的恶性肿瘤，技术上可以实现子宫的辐射豁免。IMRT技术的引入使得精确控制照射野、大幅减少对周围正常组织的散射辐射成为可能。在本病例中，通过IMRT计划优化和膀胱充盈技术，有效降低了子宫的受照剂量。虽然卵巢移位术是另一种保留生育功能的方法，但在本例中，考虑到散射辐射难以完全避免且手术创伤较大，治疗前进行胚胎冷冻保存被认为是最实际有效的策略。
关于胚胎移植时机，需权衡疾病复发风险与年龄相关的生育力下降。本病例在胚胎移植后短期内发生了AML。虽然放疗引起的白血病是已知的远期并发症，但发病率极低，且高峰期通常在暴露后5-10年。本病例AML发生在IMRT结束后仅数月，与典型的辐射诱发白血病的潜伏期不符，因此与放疗的因果关系尚不明确。
总而言之，本案例提供了一个宝贵的临床经验，表明通过IMRT的技术改进和激素治疗的应用，可以实现子宫功能的部分保留并成功妊娠。鉴于疾病本身的性质，生育力保存常被认为不可行。然而，通过充分的治疗前咨询和适当的策略，可以最大限度地保留生育的可能性。
