《Journal of Epidemiology and Global Health》：Education Expands the Gender Gap in Blood Pressure in China: Evidence from a Comparative Analysis of Birth Cohorts
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本研究聚焦于中国血压性别差距扩大的社会驱动因素。为探究为何在连续出生队列中男性血压上升更快，研究人员运用多层次调节中介模型，系统分析了1991-2015年中国健康与营养调查（CHNS）数据。研究发现，教育年限是关键的中间变量：女性在较晚出生队列中受教育年限增幅更大，且更高的教育水平与女性较低的收缩压/舒张压显著相关，而男性则未显现类似益处。这导致教育在不同性别间对队列与血压关联的调节作用各异。该研究揭示了教育是解释中国血压性别差距扩大的部分原因，强调保障女性教育机会可改善其心血管健康，而阻碍男性从教育增长中获得同等健康收益的因素值得深入探究。
心血管疾病是全球头号死因，在中国，其疾病负担居高不下。一个令人费解的现象是，尽管在历史上以及整体上，男性通常拥有更长的受教育年限，但他们的心血管健康状况却普遍比女性更差，血压水平更高，且这种健康上的“男性劣势”似乎在不断加剧。为什么在受教育机会普遍改善的背景下，男性未能从中获得同等的健康保护？教育在其中扮演了怎样的角色？这不仅是关乎个体健康的谜题，也指向了更深层的社会性别不平等与健康收益分配的复杂性。
为了解答上述疑问，一项发表在《Journal of Epidemiology and Global Health》上的研究，将目光投向了中国1950年至1975年出生的成年人群。研究者们巧妙地将“出生队列”（反映社会历史变迁）、“教育年限”和“血压”这三个关键变量联系起来，提出一个核心假设：教育可能通过两种机制塑造血压的性别差异。第一，女性在连续的出生队列中，其教育年限获得了比男性更大的提升（即教育性别差距在缩小）。第二，女性从教育中获得的降低血压的健康收益大于男性。这两种力量共同作用，可能导致女性血压随队列更替的上升趋势慢于男性，从而使得血压的性别差距不断拉大。
为了验证这一假设，研究人员开展了一项严谨的实证分析。他们利用了1991年至2015年间进行的中国健康与营养调查的纵向数据。该调查采用多阶段随机整群抽样，覆盖了中国多样化的社会经济和地理区域。研究最终纳入了14029名受访者共计49445次观测数据。分析的核心方法是“多层次调节中介分析”。这种方法能够同时评估教育年限在“出生队列”与“血压”关联中的中介作用，并检验这种中介作用是否因性别不同而被调节。具体而言，研究构建了多层次的统计模型，将个人在不同调查波次的观测（第一层）嵌套于个体（第二层）之中，分别建模教育年限和血压，并引入了队列与性别、教育年限与性别的交互项，以捕捉性别特异性的效应。研究控制了一系列可能混淆的因素，如年龄、婚姻状况、户籍、家庭人均收入、就业状况、省份、失访和死亡等，但未控制生活方式或医疗使用等变量，因为它们很可能位于教育影响血压的因果路径上，进行调整会低估教育的作用。
研究结果揭示了教育在血压性别差距演变中的复杂角色。
3.1 血压性别差距随出生队列扩大
在未调整教育年限的情况下，研究首先确认了收缩压和舒张压在连续出生队列中均呈现上升趋势，且男性的上升幅度大于女性，即血压的性别差距确实在扩大。
3.2 教育年限的中介效应受性别调节
随后的多层次调节中介分析得出了以下几点关键发现：
3.2.1 队列与教育年限的关联因性别而异
尽管男性总体受教育年限多于女性，但女性在连续出生队列中教育年限的增加幅度显著大于男性。如图2所示，教育年限的性别差距在较年轻的出生队列中明显缩小。
3.2.2 教育年限与血压的关联因性别而异
教育年限对血压的影响存在显著的性别差异。如图3所示，对女性而言，更高的教育年限与更低的收缩压和舒张压显著相关。然而对男性而言，更高的教育年限与血压的关联很弱，甚至略微呈正相关，意味着教育并未给男性带来类似的心血管健康保护收益。
3.2.3 教育年限的中介效应因性别而异
由于性别同时调节了“队列→教育”和“教育→血压”这两条路径，教育年限在队列与血压关系中的中介效应（即间接效应）也呈现出性别分化。具体来说：
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对于女性，教育年限的中介效应为负值且显著。这意味着，教育年限的增加，部分抵消了队列更替本身带来的血压上升压力。教育年限解释了女性队列血压总效应中约-9%的部分。
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对于男性，教育年限的中介效应为正值但不显著。也就是说，教育年限的增加并未能缓解男性血压随队列上升的趋势。
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男女在中介效应上的差异具有统计学显著性。总而言之，教育年限的改善遏制了女性血压随出生队列的上升趋势，但未在男性中产生类似效果，这在一定程度上解释了血压性别差距为何会随队列扩大。
3.3 敏感性分析结果稳健
研究通过使用全信息最大似然估计法处理缺失数据，以及调整抗高血压药物使用后重复分析，发现主要结论保持稳健，证实了研究发现对缺失数据和潜在混淆的稳健性。
结论与讨论部分对上述发现进行了深入阐释。本研究证实，教育是理解中国血压性别差距扩大的一个关键社会因素。其机制是双重的：一是女性在连续出生队列中教育获得提升的幅度大于男性，缩小了教育性别差距；二是教育对血压的保护性关联在女性中强于男性。这两种性别差异化的模式共同作用，导致了男性和女性血压随出生队列变化的轨迹发生分离，从而加剧了健康结果上的性别不平等。
这一发现具有重要的理论和现实意义。理论上，它超越了仅关注“暴露差异”（如谁获得了更多教育）的传统视角，强调了“易感性差异”（即相同暴露带来不同健康收益）的重要性。它解释了为何男性的教育优势未能转化为心血管健康优势。实践上，研究指出，促进女性教育公平确实有助于改善其心血管健康，应特别关注低教育水平女性以免其在健康改善进程中被落下。同时，对于男性，公共卫生干预需要关注那些可能阻碍其从教育中获取健康收益的社会性别规范和行为因素，例如鼓励冒险行为、抑制健康求助行为的传统 masculinity（男性气概） norms（规范），以及不同的身材审美标准可能带来的体重管理差异。
当然，研究也存在局限，如数据非完全全国代表性、仅关注血压单一指标、可能存在的死亡率选择偏倚等。教育未能完全解释队列对血压的直接效应，也提示还有其他因素等待探索。然而，这项研究无疑为我们理解社会变迁、教育与健康不平等之间的复杂交互关系提供了新颖而有力的证据。它警示我们，在通过社会政策促进健康公平时，必须采取性别敏感的视角，不仅要缩小资源获取上的差距，更要关注不同群体将资源转化为健康结果的能力差异。未来研究需要进一步揭示，究竟是哪些具体的社会和行为机制，削弱了教育对中国男性的心血管保护作用。
