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这项研究探讨了联合应用经皮冷冻神经溶解术与胸肌肌腱切断术治疗难治性肩部痉挛性挛缩的可行性。结果表明，该联合疗法可显著改善痉挛程度与被动关节活动度，为传统肉毒毒素治疗无效的患者提供了一种新的、有前景的多模式治疗思路。
引言
肩部痉挛是中风、多发性硬化、脊髓损伤、脑性瘫痪和外伤性脑损伤等中枢神经系统疾病后常见的后遗症，与软组织挛缩相关，严重影响功能恢复。肉毒毒素是局部痉挛管理的基石，但其在治疗明显或实际的固定挛缩方面存在局限，且受制于药品说明书规定。胸大肌在一些国家可用，胸小肌在所有地区均属于超说明书用药。临床中，许多患者因疗效不足或减弱而终止肉毒毒素治疗。当这些方法无效时，可考虑神经切断术或外科肌腱延长术等手术。近年来，经皮冷冻神经溶解术和经皮针刀肌腱切断术作为治疗痉挛和挛缩的创新干预措施独立出现。本研究旨在评估联合应用这两种疗法，治疗难治性肩部痉挛合并胸肌腱挛缩的潜在附加价值。
研究人群与方法
这是一项回顾性、单中心队列概念验证研究，分析了胸神经冷冻神经溶解术与经皮肌腱切断术联合应用于成年难治性肩部痉挛和胸肌腱挛缩患者的效果。研究纳入了15名患有慢性肩部痉挛并经临床确认肌腱挛缩的成年患者，他们既往接受过肉毒毒素注射但功能反应不足，且无药物残留影响。所有患者均接受了针对胸肌运动分支的冷冻神经溶解术治疗。结局指标包括改良Ashworth量表（MAS）和肩部被动关节活动度（PROM）。患者被选择在超声和电刺激引导的诊断性神经阻滞（DNB）显示阳性反应后接受冷冻神经溶解术。在冷冻神经溶解术后，如果被动关节活动度仍有机械性“硬性终止点”而无痉挛卡顿，则诊断为胸肌腱挛缩。之后，根据患者耐受情况，在相同或不同日期进行经皮肌腱切断术。
研究结果
人群特征参与者的人口统计学信息如表1所示。15名患者入组。其中4名患者在同一天接受了两种治疗，11名患者在不同日期接受治疗（均先接受冷冻神经溶解术，后接受肌腱切断术）。对于在不同日期接受治疗的患者，两次治疗的平均间隔时间为410天。
冷冻神经溶解术与肌腱切断术的联合效果联合疗法显著改善了被动关节活动度。对于在不同日期接受治疗者，肩关节屈曲和肩关节外展的最大被动关节活动度（X(V1)）随时间均有显著增加。Bonferroni校正的配对T检验表明，与基线相比，所有治疗后，肩关节屈曲和外展的最大被动关节活动度均有显著增加，但外旋无显著差异。
在痉挛严重程度方面，Bonferroni校正的Wilcoxon符号秩检验显示，与基线相比，所有治疗后，肩关节屈曲、外展和外旋的痉挛严重程度均有显著降低。
单独冷冻神经溶解术的效果对于在不同日期接受治疗的患者，冷冻神经溶解术单独使用即可显著增加肩关节屈曲和外展的最大被动关节活动度，但对肩关节外旋无此效果。在痉挛严重程度方面，冷冻神经溶解术单独使用显著降低了肩关节屈曲的痉挛程度，但对外展和外旋的降低效果未达到统计显著性。
在另一日后进行冷冻神经溶解术后再进行肌腱切断术的效果
由于研究设计（总是先进行冷冻神经溶解术），无法确定肌腱切断术的独立效果。对于在不同日期接受治疗的患者，在冷冻神经溶解术后，以及肌腱切断术前即刻进行了评估。比较显示，在痉挛严重程度上，肩关节屈曲、外展或外旋均无显著差异。在最大被动关节活动度（X(V1)）方面，肩关节外展存在显著差异，但屈曲或外旋无差异。
与冷冻神经溶解术后、肌腱切断术前相比，肌腱切断术后，肩关节屈曲、外展或外旋的最大被动关节活动度均无额外显著改善，尽管肩关节屈曲活动度的变化趋向于显著。在痉挛严重程度上，冷冻神经溶解术后再进行肌腱切断术，也未带来额外的降低。
不良事件
任何患者在接受冷冻神经溶解术期间或之后均未报告不良事件。一名患者因未识别出抗凝治疗，在肌腱切断术后出现血肿，但10天后自行消退，未产生后果。手术过程中普遍报告了疼痛。
讨论
本研究结果表明，对于合并痉挛和胸肌腱挛缩的患者，采用包括诊断性神经阻滞、经皮冷冻神经溶解术和经皮肌腱切断术在内的序贯诊断与治疗策略是可行且具有临床益处的。冷冻神经溶解术足以显著降低痉挛严重程度并增加被动关节活动度，这表明挛缩并不妨碍患者从冷冻神经溶解术中获益。肌腱切断术旨在延长肌-腱复合体，以增加终末活动范围。在11例分日治疗的病例中，痉挛程度在肌腱切断术后没有进一步改善。但效应量的置信区间可能反映了肌腱切断术后屈曲或外展活动度的轻微改善。这可能与样本量小、冷冻神经溶解术效果的持续时间等因素有关。
肌腱切断术比冷冻神经溶解术更具侵入性，且并非所有患者都需要。冷冻神经溶解术导致可逆的神经改变，而肌腱切断术则是针对肌-腱单位的确定性损伤。因此，应在处理肌腱挛缩之前先进行冷冻神经溶解术以管理痉挛。对于大多数同时存在痉挛和肌腱挛缩的患者，建议在冷冻神经溶解术后不久进行肌腱切断术，以加速最终效果的出现。
尽管冷冻神经溶解术期间常报告疼痛，但术后无副作用或不良事件报告。对于肌腱切断术，建议仔细筛查患者以排除使用抗凝药物者，并在治疗时格外小心。
局限性
本研究的局限性包括回顾性队列设计、样本量小、干预时机异质性以及缺乏对照组。此外，先进行冷冻神经溶解术再行肌腱切断术的序贯治疗，妨碍了确定肌腱切断术独立效果的可能性。虽然MAS和PROM的改善具有临床意义，但缺乏功能指标限制了评估干预措施对现实生活影响的能力。
结论
联合应用冷冻神经溶解术和经皮肌腱切断术，与合并痉挛和挛缩患者的痉挛严重程度和肩部被动活动度的显著改善相关。虽然冷冻神经溶解术单独产生了大部分可测量的改善，但经皮肌腱切断术可能为选定的患者，特别是在痉挛减轻后仍存在固定挛缩的情况下，提供额外的终末范围增益。鉴于样本量小和治疗顺序的异质性，无法得出关于每种手术各自贡献的明确结论。此外，被动活动度和痉挛程度的改善并不一定转化为患者的功能获益或生活质量的提高。这些初步探索性发现支持进一步研究，包括纳入患者生活质量评估的随机对照功能导向研究，以更好地确定这些干预措施各自及联合的作用。
