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当前指南不推荐对无症状晚期乳腺癌患者进行常规脑部影像筛查。为此，研究人员针对高风险（HER2+或TNBC）患者开展了前瞻性、序贯性脑部MRI筛查研究。结果显示，该筛查策略在19.6%的患者中检出脑转移(BM)，其中三分之二为无症状期发现。这为高风险人群的脑转移早期监测策略提供了前瞻性循证依据。
脑部，作为人体最精密的“指挥中枢”，一旦被癌症细胞侵袭，往往意味着病情进入更严峻的阶段。在乳腺癌中，人表皮生长因子受体2阳性（human epidermal growth factor receptor 2-positive, HER2+）和三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）亚型被认为是脑转移（brain metastasis, BM）的高危人群。然而，一个长期存在的临床困境是：对于这些没有出现任何神经系统症状（如头痛、恶心、视力模糊）的晚期乳腺癌患者，是否有必要像筛查肺部或肝脏转移一样，定期为大脑做“体检”——即进行磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查？现行的美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）等国际权威指南基于既往证据的缺乏，并不推荐这种常规筛查。这就导致许多患者的脑转移是在出现明显症状后才被确诊，此时病灶可能已较大、较多，治疗选择更少，神经损伤风险更高，预后也更差。随着乳腺癌系统性治疗（如抗体偶联药物、酪氨酸激酶抑制剂）的进步，患者生存期不断延长，脑转移的管理变得前所未有的重要。那么，在高危但无症状的患者中主动进行脑部MRI筛查，究竟能多早发现脑转移？又能让多少患者受益于更早、创伤更小的干预呢？一项发表在《ESMO Open》上的前瞻性研究为我们提供了新的答案。
为了探索这一问题，由G.M. Kim、M.H. Kim、H.S. Park、J.H. Kim、K.H. Kim、S.-G. Kim、J.Y. Kim、H.S. Park、S. Park、S.-K. Lee、Y.B. Kim、J.H. Chang、S.I. Kim、J. Sohn等研究者组成的团队，在韩国延世癌症中心开展了一项前瞻性、单臂队列研究。研究招募了初治的晚期HER2+或TNBC患者，要求其无神经系统症状。核心方法是实施序贯性脑部增强MRI筛查：分别在晚期乳腺癌确诊时（基线）、以及启动二线和三线系统治疗时各进行一次。若期间出现神经系统症状，则随时进行检查。研究主要关注通过筛查MRI检测到脑转移的比例，并评估患者的生存结局和认知功能变化。
基线患者特征
研究最终纳入了112名符合条件的一线治疗患者进行分析。患者中位年龄52岁，乳腺癌亚型包括TNBC（48.2%）、激素受体（hormone receptor, HR）阴性HER2+（31.3%）和HR阳性HER2+（20.5%）。中位随访时间为24.9个月。
通过脑MRI筛查诊断脑转移
研究取得了关键发现：总体上有19.6%（22/112）的患者通过筛查MRI被诊断出脑转移。在全部研究期间，共有29.5%（33/112）的患者被诊断出脑转移。这意味着，通过“基线-二线-三线”的序贯筛查策略，三分之二（22/33，66.7%）的脑转移病例是在无症状阶段被发现的。筛查的检出率随时间推移而增加：在基线、二线治疗开始时和三线治疗开始时，累计检出率分别为9.8%、17.0%和19.6%。
脑转移风险与转移器官部位数量
分析发现，脑转移的发生风险与中枢神经系统（central nervous system, CNS）外的转移器官数量显著相关。基线时，有3个或以上非CNS器官转移灶的患者，其发生脑转移的风险是少于3个器官转移患者的3.38倍。在这一高危亚组（26名患者）中，高达38.5%的患者通过MRI筛查被诊断出脑转移，且其中83.3%的脑转移是通过筛查而非症状发现的。此外，复发性疾病状态也比初诊IV期（de novostage IV）疾病具有更高的脑转移风险。估算的12个月脑转移诊断概率为23.4%。
脑转移治疗
在被诊断出脑转移的33名患者中，立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS），特别是伽玛刀手术（66.7%），是最常见的初始局部治疗方式。全脑放疗（whole-brain radiation therapy, WBRT）用于27.3%的患者。诊断脑转移后的中位总生存期（overall survival, OS）为23.3个月，其中TNBC亚型的患者生存期（11.9个月）短于HER2+亚型（27.4个月）。颅内无进展生存期（intracranial progression-free survival）的中位数为6.5个月。通过筛查发现和因症状发现的两组患者，在总生存期和颅内无进展生存期上未显示出显著差异。
通过MMSE评估认知功能
对部分患者的认知功能评估显示，在脑转移诊断时和诊断后6个月，简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination, MMSE）评分没有显著变化，表明认知功能在治疗后得以保持。筛查发现和症状发现的脑转移患者之间，认知功能也无差异。
研究结论与讨论
本研究得出结论：在晚期HER2+或TNBC患者中实施前瞻性、序贯性脑部MRI筛查程序，可以检测出19.6%的脑转移，其中约三分之二是在无症状阶段诊断的。这支持了将常规脑MRI筛查整合到这些高风险晚期乳腺癌患者临床实践中的潜在价值。
在讨论中，作者强调了本研究的价值。尽管既往回顾性研究显示，无症状（隐匿性）脑转移与有症状脑转移患者的生存期无差异，导致指南不推荐筛查，但那些研究存在选择偏倚，且未聚焦于当前脑转移治疗手段已大幅进步的时代背景。如今，创伤更小的局部治疗（如SRS）和具有显著颅内活性的新型系统药物（如德曲妥珠单抗trastuzumab deruxtecan、图卡替尼tucatinib）为早期发现的脑转移提供了更多、更有效的治疗选择，可能带来更好的生存和生活质量结局。本研究识别出的高危因素（如≥3个非CNS转移器官）有助于未来对筛查人群进行更精准的筛选。同时，作者也指出了研究的局限性：单中心、样本量有限、缺乏与症状驱动诊断组的随机对照比较，且存在一定的患者流失率。这些发现为未来设计前瞻性干预性研究，以最终证实早期筛查和干预能否带来生存获益，奠定了重要的基础。随着乳腺癌脑转移治疗格局的不断演变，早期发现和及时干预有望成为改善患者预后的有效策略。
