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为了解决产后HIV感染者（WWH）关怀脱节、病毒学抑制维持困难的问题，研究人员对2012-2023年费城937名产后HIV感染者开展了回顾性队列研究，评估了城市资助的围产期个案管理（PCM）项目对产后关怀连续性的影响。结果表明，PCM使用可显著提高产后90天的关怀参与度、产后1年的关怀保持率及病毒学抑制率。这项研究为通过结构化支持服务改善产后HIV感染者长期健康提供了有力证据，具有重要公共卫生意义。
想象一下，一位成功接受了孕期抗逆转录病毒治疗、生下健康宝宝、避免了母婴传播的HIV感染者母亲，在产后这个身体和心理都极度脆弱的时期，却可能因为各种原因中断了至关重要的后续治疗和随访。这并非危言耸听，而是美国乃至全球HIV感染者（women with HIV, WWH）产后关怀面临的一个严峻现实。尽管美国在预防母婴传播（mother-to-child transmission）方面取得了显著进展，但研究显示，产后关怀的参与度在分娩后急剧下降，而产后参与HIV关怀与长期治疗保持和病毒学控制密切相关，治疗中断甚至可能导致此前已实现病毒抑制的患者发生病毒反弹。产后HIV感染者面临的阻碍是复杂而多重的，包括缺乏家庭/社会支持、健康素养不足、与HIV相关的污名化，以及产后抑郁、时间精力有限等新压力。在此背景下，如何有效衔接和维持产后HIV关怀，确保这些母亲在人生特殊阶段的长期健康，成为一个紧迫的公共卫生挑战。为了解决这一关键问题，一篇发表于期刊《AIDS and Behavior》的研究，将目光聚焦于美国费城，深入探究了一项名为“围产期个案管理（Perinatal Case Management, PCM）”的城市资助项目，在连接和维持产后HIV感染者关怀连续性方面究竟能发挥多大的作用。
为了回答上述问题，研究人员利用公共卫生监测数据，开展了一项回顾性队列研究，系统评估了费城PCM项目对产后HIV关怀效果的影响。研究的主要技术方法包括：首先，队列构建与数据来源：研究纳入了2012年1月1日至2023年12月31日期间，在宾夕法尼亚州费城生活、分娩或接受围产期及儿科护理，并经历了活产的HIV感染者母亲，共937对母婴。数据主要来自美国疾病控制与预防中心（CDC）的“增强型HIV/AIDS报告系统（eHARS）”，该系统整合了实验室检测、儿科HIV监测、生命统计和医院病历等多源数据。其次，暴露与结局定义：研究的核心暴露是PCM服务使用，定义为在特定时期（孕期至产后90天，或产后90天至1年）至少两次有记录的个案管理员接触。三个主要结局指标均为二分类变量，通过实验室检测结果来代理衡量：1. 产后90天关怀参与度（至少一次HIV病毒载量（viral load, VL）或CD4检测）；2. 产后1年关怀保持率（≥两次VL/CD4检测，且间隔≥90天）；3. 产后1年病毒学抑制（VL ≤ 200 拷贝/毫升）。最后，统计分析：使用逻辑回归模型，并采用稳健标准误校正同一母亲多次分娩的聚类效应，在控制种族、年龄、社会脆弱性指数（Social Vulnerability Index, SVI）等多种混杂因素后，评估PCM使用与各结局之间的调整后关联强度。
研究结果
研究人群特征
研究队列主要为非裔美国人/黑人（74.6%），年龄在25-34岁之间（60.2%），分娩时居住在费城（74.0%）。在孕期至产后90天使用PCM服务的个体，更可能年龄小于35岁、为非裔美国人/黑人、居住在费城、既往在感染HIV状态下有过生育、产次更多、孕期接受过抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART），且具有更高的社会脆弱性指数。
产后90天的关怀参与度
总体而言，51.1%的个体在产后90天内参与了HIV关怀。在未调整的分析中，使用PCM的个体比未使用者更有可能在90天内参与关怀（56.4% 对 43.9%）。在调整了种族、母亲出生国、费城居住地、HIV感染风险因素和社会脆弱性指数后，PCM使用者参与产后90天关怀的可能性仍然显著更高（调整后比值比aOR = 1.403 [1.030–1.913]）。
产后1年的关怀保持率
产后1年的关怀保持率（65.4%）高于90天的参与度。使用PCM服务的个体保持率显著高于未使用者（73.2% 对 59.2%）。在校正了包括分娩时病毒载量在内的多种混杂因素后，PCM使用与更高的1年关怀保持率显著相关（aOR = 1.576 [1.163–2.136]）。
产后1年的病毒学抑制
不到一半的个体（42.0%）在产后1年实现病毒学抑制。但在所有个体中，PCM使用者的病毒抑制率显著高于非使用者（48.2% 对 37.1%）。调整后的分析证实了这一关联（aOR = 1.412 [1.060–1.881]）。当采用“结转”方法（将产后90天后最近的病毒载量结果用于缺失1年数据的女性）进行分析时，病毒抑制的总体比例和PCM的效应值更高。
敏感性分析
改变定义PCM使用所需的接触次数，或将PCM使用定义为产后270-365天内的接触，所得结果总体上与主要分析一致。在模型中加入COVID-19大流行时期指示变量后，发现大流行与产后90天和1年关怀保持可能性降低相关，但不影响PCM与所有三个结局的显著正相关。
结论与讨论
本研究的核心结论明确指出，费城的围产期个案管理（PCM）项目与产后关怀保持率及病毒学抑制率的提高显著相关。这个独特的、由城市政府资助的项目，通过在女性特别脆弱的时期提供支持性服务，代表了一种改善HIV感染者健康和福祉的创新且有效的方式。
与2005-2013年数据的早期分析相比，尽管整体关怀连续性结果仍有待优化，但产后关怀结果已有所改善，且PCM的正面效应持续存在。值得注意的是，本队列的关怀保持率高于全美HIV感染者女性的平均水平，采用类似CDC报告指标计算的病毒抑制率也与全国水平相似。这凸显了PCM项目的有效性，但也同时表明，即使在抗逆转录病毒治疗（ART）更加有效、公共卫生倡议（如“检测不到=不传播”，即U=U运动）广泛推行的今天，在改善HIV感染者产后结局方面仍有巨大的进步空间。特别是考虑到美国卫生与公众服务部（DHHS）最新指南开始支持病毒持续抑制的HIV感染者母亲在充分知情和风险缓解下进行母乳喂养，维持产后病毒抑制和持续关怀监测变得比以往任何时候都更为关键。
研究也指出了未来方向。尽管PCM项目整体有效，但其成功实施有赖于标准化协议、充分的员工培训以及跨机构协调。费城这种城市资助的模式，通过提供一致培训和将个案管理员置于单一医疗系统之外，有助于克服部分障碍。未来的研究，特别是吸纳有生活经历女性意见的定性研究，应致力于识别那些产后最容易脱离关怀的女性，并探索如何最好地为她们提供支持。此外，需要进一步剖析PCM项目中最具影响力的组成部分，以便其他地区能根据自身具体情况和需求进行适配。
总之，HIV感染者在产后时期独特地脆弱，先前存在的就医障碍与为人母的挑战交织在一起，使得她们更容易脱离HIV关怀的连续性。目前，专门针对改善这一时期HIV感染者健康和福祉的干预措施报道甚少，这表明在产后女性的以患者为中心的关怀方面存在明显差距，亟需对有效干预措施进行持续研究。费城的PCM项目显著提高了产后时期的关怀保持和病毒抑制，体现了通过提供有意义的支持性服务来改善公共健康的承诺。其他城市，特别是HIV高流行地区，应考虑采纳类似的个案管理模式。
