《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：A Single-Center Assessment of the Race Neutral eGFR Calculation and Access to Kidney Transplantation for Black Patients: A Policy Change Is Not Enough
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本研究探讨了自2022年7月起实施的无种族校正eGFR计算公式新政对黑人肾移植候选者等待时间的实际影响。研究团队通过回顾性单中心分析，评估了等待时间调整的实施情况与局限，发现新政虽显著增加了合格患者的等待时间，但大量患者因缺乏历史实验室数据而未能获益，揭示了实现健康公平需超越政策本身，进行系统性干预的必要性。
在医疗领域，一个看似纯粹用于计算肾功能的数学公式，竟然在长达二十多年的时间里，系统性地推迟了美国黑人患者获得肾移植的机会。这一切，都源于一个名为“估计肾小球滤过率”的关键指标。肾小球滤过率是评估肾脏功能的金标准，但直接测量复杂，因此临床广泛使用基于血肌酐等指标的计算公式来估计，即eGFR。自1999年首个广泛应用的计算方程诞生起，种族就作为一个变量被纳入其中。基于“黑人平均肌肉质量更高”的假设，该公式为所有自认为黑人或非裔美国人的患者计算eGFR时，会自动乘以一个系数，使其结果“升高”8%到21%不等。这导致在相同的血肌酐水平下，黑人患者的eGFR值会被高估，使得他们的肾功能在纸面上看起来“更好”。
然而，将种族——这个社会构建的、充满政治地理色彩的概念——作为生物学变量纳入医学计算公式，其科学性和伦理性日益受到来自医学、社会学、人类学等多学界的严厉审视。一个严重后果是，当患者eGFR值低于20 mL/min/1.73 m2时，通常意味着其肾病进展到需要被转诊至移植中心评估的阶段。种族校正公式人为抬高了黑人患者的eGFR，导致他们比其他种族的患者更晚达到转诊阈值，从而更晚被列入移植等待名单。这不仅延长了他们忍受透析痛苦的时间，也因透析患者更低的长期生存率而实质性地威胁了其生命健康，构成了医疗体系中根深蒂固的结构性种族主义的一个缩影。
面对巨大的舆论压力和学界呼声，美国国家肾脏基金会与肾脏病学会于2020年成立联合工作组，最终在2021年正式建议从eGFR计算公式中移除种族变量。随后，器官获取与移植网络于2022年7月27日强制要求全美移植中心使用新的、无种族校正的“2021 CKD-EPI肌酐公式”。为了纠正历史不公，OPTN进一步出台政策，要求各移植中心为那些因旧公式而延迟入列的黑人候选者调整其等待时间，将他们的“透析开始日期”或“合格日期”追溯至更早的、使用新公式计算eGFR≤20的时刻。这项政策于2023年1月5日生效，各中心有一年时间完成对等待名单的评估和调整申请。
但是，一项旨在促进公平的“好政策”在实际执行中效果如何？是否所有应受惠的黑人患者都真正获得了补偿？为了回答这些问题，西北大学综合移植中心的研究团队开展了一项单中心回顾性研究，成果发表在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》上。他们试图评估这项政策在大型移植中心的实际影响，并特别探究哪些患者未能从中受益及其原因。
为了开展研究，研究人员首先获取了本中心所有在册黑人肾移植候选者名单。他们对这些患者的电子病历进行回溯审查，收集人口统计学、疾病病因、保险类型、教育水平等数据，并通过家庭邮政编码计算了衡量社会经济剥夺程度的地区剥夺指数。核心工作是手动查找能证明患者有资格调整等待时间的实验室记录：即那些使用旧公式（种族校正）计算eGFR>20，而使用新公式（无种族校正）计算eGFR≤20的记录。研究人员会比较获得与未获得等待时间调整的患者特征，并分析其差异。
研究结果揭示了一幅喜忧参半的图景。在研究中心评估的854名患者中，有274名黑人患者被初步认定为有调整资格。然而，经过筛选，只有109人最终成功获得了等待时间调整，占总资格人数的39.8%。这109名患者总共追回了298.5年的累计等待时间，平均每人获得2.7年，中位数为1.7年，最多者甚至追回了21年。截至2024年7月，其中已有27人成功接受了肾移植手术。这一调整幅度巨大，几乎等同于全美平均的肾移植等待时长，意味着政策为这部分患者带来了改变生命的机遇。
谁获得了时间补偿？ 分析显示，获得时间补偿的患者平均年龄56岁，42.7%为女性。高血压和2型糖尿病是最主要的终末期肾病病因。大多数患者居住在中等或较高剥夺程度的社区，这反映了健康不平等与社会经济因素的交织。
谁未能获得时间补偿？ 多达165名符合条件的患者未能获得时间补偿。深入分析发现，未能补偿组与补偿组在年龄、性别、疾病病因、保险、教育及ADI指数上均无显著差异。关键区别在于实验室数据的可及性。 未能获得补偿的患者，其用于评估的实验室数据更可能来源于近期维持性透析时的血液检查，而非移植入列时的eGFR数据。相反，获得补偿的患者则更可能利用入列时的eGFR数据作为资格证明。统计显示，未获补偿者以维持性透析血检作为数据来源的比例显著更高。造成这一现象的主要原因是，高达38.1%的初筛合格患者，其电子病历中根本找不到符合要求的、足够早的历史实验室记录。此外，还有部分患者在评估期间已因死亡、被移出名单或已接受移植而无法获益。
研究结论与讨论 这项研究清楚地表明，从eGFR计算公式中移除种族变量，是纠正数十年系统不公的关键一步，其在单中心内为百余名患者追回近300年等待时间的成果，无疑是朝着健康公平迈出的重要步伐。然而，研究也尖锐地指出，“仅有政策改变是远远不够的”。 高达60%的潜在受益者因缺乏关键的历史实验室数据而被挡在补偿大门之外，这暴露了实现“修复性正义”所面临的一个巨大结构性障碍。
这些历史实验室数据可能散落在急诊科、初级保健诊所、独立检验中心等不同医疗机构，并未整合到移植中心的电子病历系统中。尤其对于少数族裔患者，他们更可能在需要急诊透析时才首次确诊肾病，其早期实验室记录本就零散难寻。更严峻的是，有报告称部分医疗机构甚至删除了旧版种族校正公式计算的历史eGFR数据，这进一步加剧了患者自证的困难。因此，能否找到符合条件的实验室数据，很大程度上成为了决定患者能否获得补偿的“运气”问题，而非纯粹的医疗公平问题。
研究强调，要完全释放这项政策的潜力，需要超越移植中心的被动审核，转向患者、家庭医生、肾病专科医生和移植中心之间的主动、持续协作。这包括：设立专门的“患者导航员”帮助患者寻找旧数据；创建标准化的沟通脚本协助患者向以往医疗机构索要记录；以及在全国范围内推动各移植中心分享和标准化积极寻找历史数据的操作流程。OPTN的报告显示，全国范围内仅有不到1.5万例等待时间调整申请，远低于预计的7万潜在受益者，这凸显了系统性、主动性干预的紧迫性。
总之，该研究不仅量化了一项重要平权政策的初步成效，更重要的是，它精准地定位了政策落地过程中出现的新壁垒——数据可及性不平等。它呼吁，在移除公式中的种族系数之后，医疗系统需要付出同等的、甚至更多的努力，去清除那些阻碍信息流通、妨碍历史追溯的实操性壁垒，才能真正将纸面上的公平，转化为每一位患者触手可及的生命希望。这场祛除医疗结构性种族主义的斗争，才刚刚进入更复杂、更需协作的“下半场”。
