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本文对PDS、IDS及IDS联用HIPEC三种治疗原发性晚期卵巢癌的策略进行了NMA评估。结果显示，IDS联合术中HIPEC在改善OS和DFS方面最具优势，且不显著增加严重术后并发症或住院时间。同时，IDS在提高完全切除率和降低并发症方面亦有明确获益，为临床治疗选择提供了高级别循证依据。
背景
卵巢癌（Ovarian Cancer, OC）是女性常见的致命恶性肿瘤，因其早期症状不典型且缺乏特异性生物标志物，超过70%的患者在首次诊断时已处于晚期。尽管化疗和靶向治疗广泛应用，晚期卵巢癌患者的预后仍不理想，五年生存率低于29%。细胞减灭术（Cytoreductive Surgery, CRS）是晚期卵巢癌的主要临床干预手段。初次肿瘤细胞减灭术（Primary Debulking Surgery, PDS）是指在化疗前进行的初次减瘤手术。对于经评估认为可直接行R0切除且能耐受手术的患者，目前指南推荐PDS后行铂类为基础的全身辅助化疗。然而，对于肿瘤负荷大、广泛转移的患者，PDS可能无法耐受或难以达到满意的肿瘤减灭。新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy, NACT）后进行间歇性细胞减灭术（Interval Cytoreductive Surgery, IDS）及术后辅助化疗，成为了一种替代策略。同时，细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC）作为一种潜在的治疗策略被提出，其通过腹腔内局部给药获得更高的药物浓度，并利用热疗的细胞毒性效应和增强药物摄取的作用，以期改善临床结局。然而，关于PDS、IDS及IDS联用HIPEC在疗效和安全性方面的优劣，仍缺乏系统性的比较。本研究旨在通过网状荟萃分析（Network Meta-Analysis, NMA），综合评估这三种策略在治疗原发性晚期卵巢癌中的疗效与安全性，为临床实践提供更可靠的循证指导。
方法
本研究是一项基于随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）的网状荟萃分析，遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，并在PROSPERO平台注册。研究团队系统检索了截至2025年6月23日的PubMed、EMBASE、Web of Science和Cochrane图书馆数据库，检索词围绕“卵巢肿瘤”、“腹腔热灌注化疗”、“新辅助化疗”和“细胞减灭外科手术”等主题词和自由词展开。文献筛选有明确的标准：研究设计限定为RCT；研究对象为新诊断的晚期（国际妇产科联盟FIGO III期或IV期）卵巢癌或输卵管癌女性患者；干预措施至少比较PDS、IDS和IDS+HIPEC三种策略中的两种；至少报告一项感兴趣的结局指标；语种为英文。排除标准包括综述、会议摘要、病例报告、涉及复发性卵巢癌的研究、非RCT研究以及数据不全或存在明显偏倚的研究。
最终，通过剔除重复文献、标题摘要筛选和全文评估，共有7项高质量的RCT被纳入本分析，共涉及2058名患者。文献筛选流程通过PRISMA流程图清晰展示。研究特征数据显示，这些试验在2010年9月至2023年9月间进行，包括6项多中心试验和1项单中心试验。患者平均年龄在53.7至65.4岁之间，主要组织学亚型为浆液性癌，FIGO III期患者多于IV期。所有研究中，NACT方案均与指南一致，使用卡铂（5–6 mg/mL/min）和紫杉醇（175 mg/m2）。在三项包含HIPEC的研究中，两项使用顺铂75 mg/m2，一项使用100 mg/m2；灌注技术（闭合式或开放式）、温度（40°C至43°C）和时间（60或90分钟）有所不同。
数据由两名研究员独立提取，包括研究信息、患者基线特征和结局指标。结局指标主要包括总生存期（Overall Survival, OS）、无病生存期（Disease-Free Survival, DFS）、达到完全切除的手术切除率、手术时间、住院时间和3-4级术后不良事件发生率。对于无法直接获取的生存数据，使用图形数字化软件从Kaplan-Meier生存曲线中提取并计算风险比。使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价。分析方面，首先进行了两两荟萃分析（Pairwise Meta-Analysis, PMA），使用R软件计算比值比（Odds Ratio, OR）、均数差（Mean Difference, MD）或风险比（Hazard Ratio, HR）及其95%置信区间。随后，在贝叶斯框架下使用R软件中的gemtc等包建立网状荟萃分析模型，比较随机效应与固定效应模型的拟合优度，并评估不一致性。使用累积排名曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA）值来评估每种治疗策略成为每个结局最佳选择的概率，SUCRA值越接近1，表示策略越优。
结果
生存结局：OS与DFS
分析结果显示，在改善患者生存方面，IDS联合术中HIPEC（IDS_HIPEC）策略表现最佳。在两两荟萃分析和网状荟萃分析中，IDS_HIPEC相比单纯的IDS，能显著延长OS和DFS。间接比较也显示，IDS_HIPEC相比PDS，在OS和DFS方面也有显著优势。而IDS与PDS相比，在OS或DFS上则未显示出统计学显著差异。根据SUCRA值排名，IDS_HIPEC在OS和DFS上均以0.99的SUCRA值位列第一，意味着其成为最佳生存策略的概率最高；而PDS的SUCRA值最低（OS: 0.04; DFS: 0.11），优势最小。
治疗策略的疗效与安全性
- 1.
完全切除率：这是影响晚期卵巢癌预后的最关键因素之一。分析表明，IDS相比PDS能显著提高完全切除率，其SUCRA值高达0.81，而PDS仅为0.06。这说明NACT通过缩小肿瘤、减少粘连，显著增加了达到R0切除（无肉眼残留）手术的可行性。HIPEC的加入并未直接影响完全切除率。
- 2.
手术时间：由于HIPEC步骤需要在减灭术后额外花费时间，因此IDS_HIPEC组的手术时间最长，SUCRA值仅为0.08。而IDS相比PDS，手术时间有缩短的趋势（SUCRA = 0.92），这可能得益于NACT降低了肿瘤负荷和手术难度。
- 3.
住院时间：IDS能够显著缩短住院时间，其SUCRA值达到0.99。相比之下，PDS的住院时间较长（SUCRA = 0.10）。研究还发现，在IDS基础上增加HIPEC，并未显著延长患者的住院时间（SUCRA = 0.47）。
- 4.
主要术后并发症：安全性方面，IDS相比PDS能显著降低3-4级主要术后并发症的发生率，其SUCRA值为0.75，而PDS仅为0.05。这可能是由于PDS面对更高的肿瘤负荷和更差的患者术前状态，手术更复杂、创伤更大。令人鼓舞的是，在IDS基础上增加HIPEC，并未导致主要术后并发症的显著增加（SUCRA = 0.68），表明HIPEC在规范操作下具有可接受的安全性。
讨论与结论
本研究首次通过网状荟萃分析，系统比较了PDS、IDS及IDS联合HIPEC三种策略治疗原发性晚期卵巢癌的疗效与安全性。主要结论如下：
在现有证据下，对于原发性晚期卵巢癌患者，IDS联合术中HIPEC是与更佳总生存期和无病生存期相关的治疗策略。HIPEC在热疗和局部高浓度化疗的双重作用下，能进一步清除减灭术后可能存在的微观残留病灶，从而提供额外的生存获益。尽管HIPEC延长了手术时间，但并未显著增加严重术后并发症或住院时间，显示出可接受的安全性和可管理性。
同时，IDS策略本身展现出独特的优势。它能够显著提高肿瘤的完全切除率，并有效降低主要术后并发症的发生，同时还能缩短患者的住院时间。这使其成为对于肿瘤负荷大、身体状况较差或难以直接达到完全切除的患者的一个重要且安全的治疗选择。而单纯的PDS在生存获益、完全切除率和安全性方面，在本分析中均未显示出优势。
当然，本研究也存在一定局限性，如纳入的RCT数量有限、各研究间HIPEC方案存在差异、未能充分考虑后续靶向治疗的影响等。治疗策略的选择应基于患者个体情况、肿瘤特征、治疗中心技术水平等多方面进行综合评估。未来仍需更多高质量、大样本的随机对照试验，特别是直接比较PDS联合HIPEC与其他策略的研究，来进一步验证和细化这些结论，优化晚期卵巢癌的临床治疗路径。
