《Frontiers in Pharmacology》：Pharmacological strategies to minimize or avoid neuromuscular blocking agents during general anesthesia: a comprehensive approach from airway management to surgical requirements
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本篇综述系统梳理了“无肌松”与“肌松节俭”两种创新麻醉策略。文章深入探讨了通过巧妙联用吸入麻醉药、阿片类药物、丙泊酚、右美托咪定等药物，并结合气道表面麻醉，在确保患者安全的前提下，实现避免或大幅减少神经肌肉阻滞药物（NMBAs）使用的核心思想。综述不仅阐述了这些策略在气道管理和满足手术暴露要求方面的具体应用方案，还客观分析了其在加速康复、降低术后肺部并发症（PPCs）及残余肌松阻滞（RNMB）风险等方面的潜在优势，以及可能面临的插管失败、手术视野暴露不足等风险。最后，文章强调了在舒更葡糖（Sugammadex）时代重新审视这些策略的意义，并指出了其适用范围与未来研究方向，为临床麻醉的精准与优化提供了重要参考。
在全身麻醉的广阔舞台上，神经肌肉阻滞药物（NMBAs）如同一位强有力的“静默者”，为确保气道通畅和手术视野清晰立下汗马功劳。然而，这位得力助手有时也会留下“尾巴”——残余神经肌肉阻滞（RNMB），它与术后肺部并发症（PPCs）、恢复延迟等风险如影随形。于是，麻醉学的智慧开始转向一个新的方向：如何在与这位“静默者”合作时，既完成使命，又请它优雅退场，甚至在某些情况下尝试不邀请它出场？这便是“最大限度减少或避免NMBAs”策略的核心追求。
药理学基础：构建“无肌松”或“少肌松”的武器库
要实现这一目标，需要调动一个精密的“多兵种”药物协同军团。吸入麻醉药（如七氟烷）能有效抑制气道反射、降低肌张力。阿片类药物（如瑞芬太尼）是强效的镇痛和应激反应抑制者。静脉麻醉药丙泊酚（或其“兄弟”环泊酚）起效与苏醒迅速，能精准调控麻醉深度。右美托咪定这位α2肾上腺素能受体激动剂，则能带来类自然睡眠的镇静，且不显著抑制呼吸。此外，气道表面麻醉（如利多卡因喷雾）能直接作用于咽喉，降低局部敏感性。这些药物各司其职又相互配合，通过不同的作用机制共同削弱了对传统NMBAs的依赖，为“肌松节俭（NMBA-sparing）”或“无肌松（NMBA-free）”麻醉策略奠定了坚实的药理学基础。
气道管理策略：在“插管”与“置入”间寻找平衡点
气道管理是麻醉的核心关卡，传统上高度依赖肌松。如今，策略正在细化。
在气管插管时，完全避免肌松（NMBA-free）需格外谨慎。它适用于预期气道正常、无误吸风险的选择性患者。成功的关键在于药物的优化组合与深度调控，例如“丙泊酚+瑞芬太尼”或“七氟烷+右美托咪定”等方案，能有效抑制喉痉挛和呛咳反射，创造可接受的插管条件。视频喉镜的普及也改善了声门暴露，降低了对完全肌松的依赖。然而，必须清醒认识到，无肌松插管可能增加呛咳、喉痉挛和气道损伤的风险，在困难气道、肥胖或小儿患者中尤其不适用。此时，充分的气道表面麻醉成为得力助手，它能显著降低气道反应性，减少肌松药需求。
相比之下，喉罩（LMA）置入对肌松的要求宽松得多，因此成为推行“无肌松”或“肌松节俭”策略的理想场景。第二代喉罩的设计优化了密封性和引流功能，在适当的麻醉深度下，即使不用肌松药也能成功置入并保证通气，在日间手术等快通道康复中优势显著。
手术需求策略：因“术”制宜的弹性肌松管理
手术本身对肌松的需求千差万别，策略也必须灵活应变。
传统上，某些手术被认为需要深度肌松，例如开腹/腹腔镜手术（为对抗气腹压力、提供稳定操作空间）、开胸/胸腔镜手术（防止纵隔摆动和反常呼吸），以及需要绝对制动的显微神经外科手术等。
然而，也有许多场景恰恰需要减少或避免肌松。例如，术中需要进行神经电生理监测（如运动诱发电位MEPs）的手术，肌松药会干扰信号；需要术中唤醒的脑功能区手术；以及近年来兴起的胸科“无管化”技术，其核心常包含LMA联合最小化肌松策略，以保留自主呼吸、加速康复。此外，对于重症肌无力等神经肌肉疾病患者，由于对肌松药异常敏感，也应尽可能避免或减量使用。
更精细的策略是“分阶段调控”，在手术关键步骤（如建立气腹、精细操作时）使用适量肌松以确保暴露与安全，在非关键期则减少或停止输注，从而整体降低肌松药总用量。此外，联合麻醉技术也大有可为，例如全身麻醉复合硬膜外麻醉，后者可通过阻滞运动神经，直接导致相应肌群松弛，从而减少全身性肌松药的需求。
潜在优势与风险：机遇与挑战并存
采用“减少或避免肌松”策略最直接的益处，便是可能降低RNMB及其相关的PPCs风险，从而加速患者术后恢复，尤其契合日间手术和加速康复外科的理念。它还能避免因肌松药残留导致的苏醒延迟和再插管风险。
但硬币总有另一面。首要风险在于气道管理，肌松不足可能导致插管条件不佳、首次尝试失败率增加，在困难气道患者中风险尤甚。其次，对于确实需要深度肌松才能获得良好手术视野的操作（如某些腹腔镜或胸腔镜手术阶段），强行减少肌松可能导致手术暴露困难，反而增加手术难度和并发症风险，这是不可逾越的安全边界。最后，为了补偿肌松的减少，可能需要增加其他麻醉药（如阿片类、吸入麻醉药）的用量，这可能带来低血压、呼吸抑制等新的副作用。
舒更葡糖时代的再评估：是“保险”而非“许可证”
选择性肌松拮抗剂舒更葡糖的出现革新了肌松药管理。它能快速、彻底地逆转罗库溴铵等肌松药的作用，仿佛为肌松药的使用上了一道“安全锁”。这促使我们重新思考策略：是追求“无肌松”，还是采用“低剂量肌松+舒更葡糖快速逆转”的“肌松节俭”模式？
舒更葡糖为“肌松节俭”策略提供了强大保障，使得在必要时使用小剂量肌松药变得更为安全。但它并非万能。它不能拮抗去极化肌松药（如琥珀胆碱），在极深度肌松阻滞下的逆转效果也可能不尽如人意，且成本较高。更重要的是，它的存在不能成为随意使用大剂量肌松药的借口，也不应替代客观的神经肌肉监测（如四个成串刺激TOF）。在这个新时代，基于监测指导的、优化的肌松药使用，联合必要时舒更葡糖的精准逆转，可能比完全无监测的“避用”更为安全可靠。
患者与手术选择：界定安全边界
“减少或避免肌松”绝非默认选项，必须严格遵循个体化原则。其理想适用对象包括：预期气道管理简单、无误吸风险的患者，以及体表、肢体、甲状腺、乳腺等浅表或短小手术，日间手术，以及前述需要术中监测或唤醒的特殊手术。
而不适用的“红线”区域则包括：困难气道患者（包括小儿）、存在高误吸风险者，以及需要深度肌松的大型腹腔/胸腔/骨科手术，和需要绝对制动的显微外科或介入手术。对于这些患者和手术，确保气道安全与手术顺利进行是首要目标，恰当使用肌松药仍是不可替代的基石。
未来展望
尽管前景可观，但该领域仍存在诸多未知。未来研究需致力于开展大规模、非劣效性的临床试验，以确证这些策略在不同人群中的普适性。特别需要关注老年、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等高危人群中的应用安全性与有效性。此外，如何优化药物组合、制定标准化实施方案，并将客观神经肌肉监测更广泛地整合到临床实践中，都是推动这一策略安全、规范落地的关键。
综上所述，在全身麻醉中最大限度减少或避免神经肌肉阻滞药物，代表了一种更精准、更个体化的麻醉管理哲学。它通过巧妙的药理学组合、先进的技术与工具，致力于在确保患者安全与手术成功的同时，将肌松药的潜在负面影响降至最低。然而，其成功实施高度依赖于对患者的审慎评估、对手术需求的精确把握，以及麻醉医生丰富的经验和严谨的监测。它是一曲需要多方默契配合的精密协奏，而非简单的“减去”一味药。随着证据的不断积累和技术的持续进步，这首协奏曲的乐章将谱写得更科学、更优美，最终让更多患者受益于更舒适、更安全的围术期康复之旅。
