美国国家出血性疾病基金会临床实践指南：遗传性出血性疾病人群中缺铁（伴或不伴贫血）的实验室筛查

本文系统综述了美国国家出血性疾病基金会（NBDF）医学与科学咨询委员会（MASAC）针对遗传性出血性疾病（IBD）人群提出的缺铁（ID）和缺铁性贫血（IDA）筛查的临床实践建议。文章旨在通过提高对高患病率但易被忽视的IBD相关缺铁的认识，推动多学科协作（MDT）下的标准化筛查、诊断和管理策略，最终改善患者的长期预后和生活质量。相关推荐涵盖了筛查对象、频率、孕期管理、实验室检测指标与阈值、鉴别诊断及治疗策略等全方位内容，具有重要的临床指导价值。

　　

引言：针对高危人群的筛查共识

遗传性出血性疾病（Inherited Bleeding Disorders, IBD）患者由于长期慢性失血，是缺铁（Iron Deficiency, ID）和缺铁性贫血（Iron Deficiency Anemia, IDA）的高危人群。然而，目前尚无针对该群体的标准化筛查指南，导致此类问题普遍被低估和误诊。为此，美国国家出血性疾病基金会（National Bleeding Disorder Foundation, NBDF）医学与科学咨询委员会（Medical and Scientific Advisory Council, MASAC）组建了缺铁特别工作组，制定了首个针对IBD人群的实验室筛查临床实践建议，旨在通过共识推荐提高临床认识和诊疗水平。

1. 缺铁的影响

缺铁性贫血是全球范围内最常见的贫血原因，而缺铁不伴贫血也是一个尚未被充分认识的公共卫生问题。在IBD人群中，严重缺铁可能是潜在出血性疾病的首发表现，而持续的出血又会进一步加剧缺铁风险。未经治疗的缺铁可进展为IDA，并与儿童运动和认知发育障碍、成人工作能力下降、孕期不良结局（如早产、产后抑郁）以及部分疫苗效力降低等风险相关。其临床表现多样，可包括疲劳、异食癖、脱发、头晕、心悸、舌炎等多种非特异性症状，。

2. 筛查对象与多学科协作

MASAC推荐，所有IBD患者，无论性别、年龄或疾病严重程度，都应常规、定期接受ID/IDA筛查。筛查对象包括但不限于血友病A/B、血管性血友病（VWD）、罕见凝血因子缺乏症、先天性血小板功能障碍、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）及原因不明的出血性疾病（BDUC）患者，也包括血友病携带者。推荐采用多学科协作（MDT）模式，整合初级保健医生（PCP）与专科医生的力量，确保及时诊断、监测和治疗，并鼓励患者进行自我倡导。

3. 筛查频率

针对IBD人群的高风险性，MASAC提出了明确的筛查频率建议：

1. 1.
   年度筛查：所有年龄段、所有性别的IBD患者均应每年进行一次ID/IDA的实验室筛查。
2. 2.
   高危期额外筛查：在特定高风险情况或事件发生时，应在年度筛查之外增加筛查。这些情况包括：严重或长时间出血发作期间/之后、大手术/操作后、妊娠期及产后、月经初潮、报告有月经过多、近期（过去6个月内）有ID/IDA史或需要补铁治疗史、存在铁吸收障碍风险（如炎症性肠病、长期使用质子泵抑制剂PPI）、以及存在低铁饮食或饮食失调史等。
3. 3.
   症状出现时筛查：任何时候，当患者出现提示ID/IDA的症状或体征时，都应进行筛查。
4. 4.
   转诊前筛查：建议在青少年和年轻成年患者向成人医疗机构转诊前考虑进行筛查。

4. 孕期与产后的筛查

妊娠本身就需要大量铁储备，而IBD孕妇由于潜在的基线铁储备不足，IDA风险显著增高。IDA与母体死亡、产后抑郁、早产、低出生体重、产后出血等多种不良结局相关，并可能影响胎儿神经发育。因此，MASAC对IBD孕妇的筛查提出了更严格的要求：

1. 1.
   孕前：建议在受孕前进行筛查。
2. 2.
   孕期：至少在孕早期进行一次筛查，并在孕中晚期（第二或第三孕期）再次筛查。
3. 3.
   产后：应在分娩后及产后6-12周进行筛查。

5. 推荐的实验室检测与诊断阈值

筛查应同时评估贫血和铁状态，不应仅依赖血红蛋白（Hemoglobin, Hb）水平，因为它对缺铁不敏感。推荐检测组合包括：全血细胞计数（CBC）、网织红细胞计数、铁蛋白、血清铁、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。在怀疑存在炎症的情况下，可考虑加测网织红细胞血红蛋白含量（CHr/Ret-He）和/或可溶性转铁蛋白受体（sTfR）。

MASAC建议针对IBD人群采用比常规更严格的诊断阈值，以减少漏诊：

1. 1.
   贫血诊断标准：推荐将血红蛋白 < 13 g/dL作为男性和女性IBD患者诊断贫血的统一阈值，取代了世界卫生组织（WHO）中女性<12 g/dL的标准。这有助于避免对女性患者缺铁的漏诊。
2. 2.
   缺铁诊断标准：推荐将铁蛋白 < 50 ng/mL作为所有年龄段、所有性别IBD患者诊断缺铁的统一阈值，远高于许多实验室采用的女性参考值下限（10-13 ng/mL）。即使是不伴贫血的铁蛋白水平降低（<50 ng/mL），也应视为缺铁并进行治疗。需要注意的是，铁蛋白是急性时相反应物，在炎症状态下可能出现假性正常或升高。

6. 诊断注意事项

在诊断ID/IDA时，需注意鉴别其他原因导致的贫血，例如地中海贫血特征、炎症性贫血、失血性病灶（如胃肠道肿瘤）等。例如，可以通过比较平均红细胞体积（MCV）与红细胞计数的比值（门策尔指数）来辅助鉴别缺铁性贫血和地中海贫血。此外，临床医生需知晓，贫血状态可能“掩盖”某些出血性疾病的诊断，例如假性升高因子VIII活性或血管性血友病因子（VWF）水平，从而干扰血管性血友病的诊断。因此，推荐尽可能在纠正贫血后复查相关凝血功能检测。

7. 缺铁与贫血的管理

一旦确诊ID/IDA，应及时启动补铁治疗，这对改善症状和生活质量至关重要。

1. 1.
   口服补铁：是基础治疗。建议儿童按元素铁3 mg/kg每日一次给药，成人每日一次服用一片元素铁（如硫酸亚铁65 mg）。为避免胃肠道副作用和提高耐受性，不推荐一日多次给药。对于不伴贫血的缺铁，可采用隔日给药方案。
2. 2.
   静脉补铁：在以下情况应优先考虑：口服铁剂不耐受/过敏、存在慢性失血导致口服补铁难以维持、持续严重症状性贫血（Hb < 10 g/dL）、铁蛋白在30-50 ng/mL但仍持续疲劳、或需要快速纠正缺铁（如孕中晚期）。推荐使用的制剂包括：蔗糖铁（主要用于儿童）、低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁。需注意避免使用具有高比例诱发低磷血症风险的铁制剂（如羧基麦芽糖铁），尤其是在需要重复治疗的患者中。
3. 3.
   孕期补铁：在孕中晚期，为快速纠正缺铁以优化母婴结局，推荐优先使用静脉补铁而非口服补铁。孕早期使用静脉铁剂需个体化评估。
4. 4.
   治疗监测：应监测治疗反应直至ID/IDA完全纠正。口服补铁治疗启动后至少1个月评估疗效，通常需3-6个月补足储存铁。静脉补铁治疗完成后1个月内评估疗效，并在6个月内评估是否复发。
5. 5.
   控制出血源：管理ID/IDA的关键在于同时处理导致失血的根源。应根据具体出血类型和严重程度，采取支持措施（如抗纤溶药物用于粘膜出血、局部或外科治疗用于鼻出血）和/或止血治疗（如因子替代疗法、旁路制剂、因子模拟物、再平衡剂等）。对于月经过多，应考虑激素或非激素疗法，并可咨询妇科医生。
6. 6.
   处理其他风险因素：应同时处理其他可能加剧缺铁的因素，如调整饮食增加铁摄入、限制儿童过量摄入牛奶、评估长期使用PPI的必要性等。

未来研究方向

目前对IBD人群缺铁患病率的认识仍有限。未来需要更多研究来明确缺铁对各种IBD的具体影响，以帮助确定最佳筛查频率、实验室阈值和治疗方案。同时，也需要评估贫血对凝血实验室检测的干扰，以及更广泛筛查和治疗所带来的健康经济效益和生活质量改善。随着相关研究和临床数据的积累，预计这些共识建议将不断更新和完善，以更好地服务于遗传性出血性疾病群体。