《Cosmetics》：Modified Midface Repositioning Using PLLA/PCL Barbed Threads: An Anatomically Guided Fixed-Anchorage Technical Report with Illustrative Cases
Luiz Tonon,
Renata Viana,
Alessandra Haddad and
Luiz Eduardo Avelar
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本文介绍了一种改良的中面部线雕技术，该技术重新定位PLLA/PCL（聚左旋乳酸/聚己内酯）倒刺线的末端段至颧骨韧带（ZRL）线后方，旨在从“浮动”固定转变为“固定锚定”模式。这项技术报告阐述了其解剖学原理，即通过将张力负荷转移到更固定的韧带后方区域，而非仅依赖于可移动的皮下组织，以增强中面部提升的力学稳定性。初步图示案例表明该方法可行，可带来即刻的中面部提升、改善颧部突出度并柔和鼻唇沟与颏唇沟。此解剖学指导下的改良方案为提升线雕手术的稳定性提供了新思路。
改良中面部线雕技术：解剖学指导的颧骨韧带后锚定法
1. 引言
面部衰老过程影响皮肤、皮下脂肪、肌肉和骨骼等所有层次，其表现主要取决于哪个解剖层占主导地位。上颌骨和梨状孔区域的进行性骨吸收减少了结构支撑，导致组织下垂和轮廓扁平化。这些变化影响浅层和深层脂肪室的位置，加重了鼻唇沟和眶下沟。同时，皮肤的紧致度和弹性下降，中面部肌肉的效率降低。中面部是面部最早出现可见衰老迹象的区域之一。微创策略已被开发出来以对抗中面部衰老，旨在无需手术干预即可恢复轮廓、支撑和突度。由聚己内酯（PCL）和聚左旋乳酸（PLLA）等生物相容性聚合物制成的线材，可提供即时的机械性脂肪复位和提升效果，并刺激插入路径的胶原蛋白生成，随着时间的推移有助于组织紧致和改善真皮密度。传统的倒刺线技术依赖于浮动固定，即将线置于可移动的皮下组织中并钩住皮肤支持带。虽然临床有效，但这些方法依赖于组织的弹性和间隔的完整性，而这在个体间存在差异并可能随年龄增长而减弱。因此，在某些患者中可能发生向量松弛或提升效果过早丧失。为了应对这些解剖学和生物力学方面的考虑，本文描述了一种改良的线雕技术，将APTOS Excellence Visage Soft（PLLA/PCL）线的末端段重新定位到颧骨韧带线的后方。这种改良旨在钩住一个更稳定的筋膜区域，而不仅仅依赖可移动的皮下组织，从而可能提高向量稳定性，同时保持线雕的微创性。此外，将轨迹重新导向韧带支撑区域可能在理论上拓宽了生物活性刺激的功能分布，因为PLLA/PCL线会沿其路径诱导胶原沉积。
2. 材料与方法
本技术报告描述了一种解剖学指导下改良的PLLA/PCL线雕技术，用于中面部复位。目标是介绍改良的固定锚定方法的解剖学原理、操作步骤和说明性的临床应用。本研究使用的线属于浮动线类别，由聚左旋乳酸（PLLA）和聚己内酯（PCL）组成。这些装置通常植入皮下组织，无需直接固定到稳定结构。固定是通过多向倒刺钩在可移动的皮下组织中，并由皮肤支持带的纤维间隔支撑而实现的。虽然临床适用，但浮动放置容易因组织拉伸和倒刺脱钩而导致提升效果逐渐丧失。所提出的技术的概念创新在于，通过将线固定在颧骨韧带线处或附近的中面部非移动、韧带支撑的节段，将浮动放置转换为固定锚定配置。本报告不构成临床试验，也非为评估疗效或与传统技术比较结果而设计。在2025年3月至2025年11月期间，40名患者在诊所接受了所述的改良固定锚定中面部线雕技术。在仅使用所展示技术进行线雕的10个病例中，有3个病例被选为说明性病例，基于标准化的照片记录、三维成像、患者同意和随访数据的可用性。
2.1. 解剖学原理
面部的韧带是致密的纤维结构，将皮肤和浅表肌腱膜系统（SMAS）及下方软组织锚定到骨膜（真性韧带）或筋膜点。根据当代分类，它们分为骨皮韧带（如颧骨韧带、下颌韧带）和筋膜皮韧带（如咬肌韧带、腮腺韧带）。这些结构定义了活动性的过渡区，直接对应于面部衰老的临床向量。中面部内固定纤维附着点的概念最早由McGregor（1959年）提出，他描述了腮腺筋膜和脸颊真皮之间的一个“纤维斑块”——后来被称为McGregor斑。这个区域对应于颧骨和上咬肌韧带复合体，界定了从中面部活动组织到固定组织的过渡。在本技术中，锚定在颧骨韧带线后方遵循相同的生物力学原理，确保沿着一个非移动的筋膜平面进行牵引。尸体解剖一致地证明了颧骨韧带和咬肌韧带位于可预测的拓扑位置，平均分别位于耳屏前5厘米和4.8厘米处。下颌韧带代表了另一个关键的骨皮锚点，限制了颏下区形成的前部范围。最近基于真实彩色断面图像的三维重建证实，即使是非骨性结构，如颈阔肌-耳廓韧带和颈-颏悬韧带，也表现出对SMAS和颈阔肌的功能性固定，支持将它们纳入临床相关的韧带结构。Lore筋膜（颈阔肌-耳廓筋膜）也被描述为一个起源于耳屏耳廓软骨并位于其前方的独特结构。虽然它不直接插入骨膜，因此不被视为真正的韧带，但其与咬肌韧带（插入其中）和腮腺区域的关系对于外科和微创手术很重要。对于线雕，识别Lore筋膜很重要，因为它代表了一个筋膜附着点的过渡区，可能影响组织活动性和向量稳定性。从临床角度来看，线雕不同于外科面部提升手术，因为这些韧带被保留而不是被释放。通过将线锚定在这些韧带结构上，该技术利用自然的解剖固定点来实现可预测的提升，同时最大限度地降低对面神经分支和血管结构等关键结构的风险。了解韧带的解剖学走行可以优化线材向量设计。改良技术利用了面部活动区和固定区之间的自然关系，确保牵引力转移到更稳定的筋膜区域，而不是可移动的脂肪室。向量与咬肌韧带平行排列，确保了下脸颊和下颌线的垂直稳定，同时保持面静脉外侧的安全通道。下颌韧带系统标记了作用的下边界，防止过度矫正并保留颈颏角。在耳前过渡区，腮腺-咬肌筋膜和Lore筋膜作为滑动界面，分布张力并允许覆盖皮肤的协调适应。在颧骨上方保持套管在SMAS下、骨膜上平面，以及在中面部保持浅表皮下平面，可以在保留血管和神经完整性的同时，在支持带间隔内实现有效的倒刺钩挂。对面部韧带解剖学的这种应用性理解确保了改良技术能以最小的发病率实现稳定、解剖学导向的提升，同时保持中面部的自然动态。
2.2. 技术步骤
步骤1（标记）：在直立位进行标记，以允许软组织自然下垂并进行准确的向量规划。每侧面部标记五个向量，汇聚于颧骨上缘，大约位于发际线前1厘米处。向量方向遵循中面部下垂的解剖方向，并与颧骨和咬肌韧带线平行。
步骤2（麻醉）：皮肤消毒后，在进针点和计划的套管路径沿线进行含1:200,000肾上腺素的2%利多卡因局部浸润麻醉，以确保舒适并最大限度地减少出血。
步骤3（植入）：预装在21G钝头套管中的倒刺线，被引入皮下平面，并沿着标记的向量向远端推进。从下到上的向量依次放置线，以逐步提升和复位覆盖组织。在套管回撤过程中，朝向进针点维持轻柔的反向牵引，以优化倒刺在支持带间隔内的钩挂。
改良锚定方法：从进针点到鼻唇沟的平均距离为6-7厘米，在线性植入结束时，套管中留下大约3厘米的线。在传统的“浮动”技术中，这个剩余段被重新植入可移动的皮下组织中，朝向鼻唇沟，形成一个短的“V”形构型。在改良技术中，套管被向外侧和下方旋转，使末端倒刺定位在颧骨韧带线的后方。此操作旨在将张力负荷转移到更固定、非移动的结构区域。
步骤4（术后护理）：标准指示包括冷敷、48小时内避免过度面部运动、避免按摩或按压治疗区域，以及必要时口服镇痛药。
进行了尸体解剖以直观确认锚定区的解剖位置。图1C说明了末端倒刺段在颧骨韧带线后方的放置，展示了套管路径与韧带后固定筋膜之间的关系。这种解剖学相关性支持了将张力导向稳定筋膜层而非依赖可移动皮下脂肪的可行性。在韧带线后方锚定也拓宽了PLLA/PCL线的生物刺激场，沿着机械活性通路促进新胶原生成。
3. 结果
代表性的临床案例展示了改良固定锚定技术的实际应用和生物力学效果。在颧骨韧带线后方的锚定实现了即刻的中面部提升，改善了颧部突出度并柔和了鼻唇沟和颏唇沟。标准化的三维成像显示了沿着治疗向量的可重复的阳性容积位移模式，与颧脂肪室的机械复位一致。Quantificare向量分析显示软组织向上和向上外侧的重新定向，对应于预期的颧骨韧带后方的锚定线。Quantificare分析被定性用于说明向量方向和软组织位移模式。没有进行数值阈值、测量误差分析或可重复性测试，因为目的是展示生物力学的合理性，而非定量的临床结果。患者报告在手术期间和之后耐受性良好。观察到轻度水肿和局部压痛，在1至2周内自行消退。未观察到血肿、凹陷、不对称或血管并发症。在一名具有12个月照片随访的患者中，轮廓的维持，特别是在颧部和中面部区域，是肉眼可见的。虽然这一发现表明向量提升可能具有潜在的稳定性，但缺乏定量测量限制了对持久性的解释，也无法得出关于长期疗效的结论。总的来说，汇总的观察结果支持了改良技术的可行性和力学合理性。然而，样本的描述性性质使其无法推广，需要对照研究来确定其相对于传统浮动线放置的比较性能。
4. 讨论
自引入以来，线雕技术经历了重大改进，这得益于对面部韧带、软组织生物力学和可吸收线材材料特性日益深入的了解。传统上，倒刺缝合线依赖于浮动固定，其中提升是通过倒刺钩在可移动的皮下层和皮肤支持带内实现的。本改良建立在这种解剖学理解之上，旨在通过将张力从可移动的皮下层转移到固定的韧带框架，来增强中面部复位的机械稳定性。其原理与McGregor斑的经典描述相符，该斑是腮腺区和颧区之间的致密纤维区，也与将颧骨韧带和上咬肌韧带映射为固定和可移动中面部组织边界的当代分析相符。原则上，本固定锚定技术遵循相同的生物力学原理——利用解剖学稳定的区域将线性牵引转化为垂直提升，减少复发并改善轮廓定义。尸体解剖和现代三维解剖重建进一步证实，这些韧带占据可预测的位置，并可作为面部软组织支撑的天然锚定点。本报告中包含的尸体解剖演示加强了将末端倒刺段重新导向韧带后平面的空间可行性，支持了从纯浮动系统到部分钩住固定筋膜结构的混合构型的理论转变。这与外科面部提升技术不同，在外科手术中韧带被释放；在线雕中，它们被保留，因此可以作为向量定向的稳定边界。在三个说明性案例中，该技术在标准化的三维成像上展示了一致的力学模式。Quantificare容积和向量分析显示了沿着预期向量的向上外侧组织重新分布，对应于中面部提升和颧部定义的改善。这些发现与将锚定张力更靠近固定韧带线的生物力学预期相符。患者仅经历了轻度、短暂的水肿或压痛，未观察到凹陷、血肿、移位或神经血管事件等并发症，这些发现与PLLA/PCL线已知的安全性特征一致。一名患者展示了12个月的照片随访，轮廓和颧部突度得以维持。虽然令人鼓舞，但必须谨慎解释这一观察结果，因为没有获得定量纵向测量数据，且样本量是描述性的而非比较性的。PLLA/PCL的生物刺激效应——即新胶原生成和新弹性蛋白生成——可能有助于轮廓维持，但现有数据不足以确定这种关系。最终，汇总的观察结果支持了将末端段重新定位到颧骨韧带线后方的解剖学合理性和程序可行性。该技术与面部韧带结构的自然构架一致，并且似乎能在中面部产生可预测的力学效果。然而，需要进行更大规模的对照研究，采用标准化成像、客观结果和长期随访，以确定这种改良是否比传统的浮动线放置具有可衡量的优势。本技术报告存在一些固有的局限性，在解读结果时必须予以承认。样本仅由说明性的、非连续的病例组成，基于照片记录的可用性而非预定标准进行选择，这限制了普遍性。缺乏对照组排除了评估这种改良方法与传统的浮动线放置之间差异的可能性。此外，结果是定性评估的，没有进行客观测量，如超声成像、弹性成像或纵向三维容积量化，限制了对长期疗效或组织行为的结论能力。随访间隔在病例之间也各不相同，只有一名患者有12个月的记录，进一步限制了对持久性的解释。另一个局限性是缺乏对不同解剖结构人群的评估。面部骨骼形态在不同种族群体之间存在差异，尤其是在亚洲人和高加索人之间，包括颧骨宽度、颧部突出度、皮肤厚度以及受文化影响的美学偏好等方面的差异。鉴于本方法依赖于基于韧带的锚定而非容积增量，可以刻意调整向量方向以满足不同的解剖学和美学目标，包括避免过度的颧部突出。本报告中包含的说明性病例在巴西治疗，巴西人群以显著的种族异质性为特征，并未专门包含专门的亚洲人群队列。在颧骨结构突出的人群中，例如许多亚洲患者，位于颧弓下方的进针点可能提供更有利的向量方向，潜在地降低颧部过度丰满的风险。在具有不同骨骼和软组织特征的人群中评估这种改良，是未来研究的一个重要方向。考虑到这些因素，本文提出的观察结果应被解释为解剖学可行性的证据，而非临床有效性。
5. 结论
本技术报告介绍了一种解剖学指导下改良的中面部线植入技术，将PLLA/PCL倒刺线的末端段重新导向颧骨韧带线的后方。该方法展示了程序可行性和可预测的即刻提升效果，并得到三维成像和尸体解剖相关性的支持。通过将轨迹延伸到韧带后区域，该改良还拓宽了胶原刺激和新胶原生成的区域，可能增强了与PLLA/PCL线相关的组织重塑效果。需要进一步的对照研究，结合成像和经过验证的结果指标，以确认这种固定锚定概念的长期疗效和可重复性。
