基于趋势的间歇性神经监测在甲状腺和甲状旁腺手术中的应用：一项前瞻性初步观察性研究 Paolo Del Rio, Tommaso Loderer, Gianluca Pasquini, Alessandro Facchinetti, Cristiana Madoni, Elena Bonati

甲状腺手术中神经监测模式优化研究：采用趋势性间歇监测NerveTrend?系统，在44例患者中55条高危神经的监测显示5.5%的信号丢失率，高频刺激与早期Yellow趋势预警显著相关（p=0.0059），提示术中神经受压的可及时干预，但样本量小且缺乏标准化。

　　

摘要

背景/目标：术中神经监测（IONM）提高了甲状腺和甲状旁腺手术的安全性，但间歇性IONM（I-IONM）可能无法检测到两次刺激之间的牵拉损伤。我们评估了一种基于趋势的间歇性监测模式（NIM Vital NerveTrend?）的可行性和临床实用性，该模式可以记录紧密间隔的刺激，并绘制随时间变化的振幅和潜伏期。方法：我们在一个高容量内分泌外科病房进行了一项前瞻性观察研究（2025年1月至9月）。共有44名接受甲状腺切除术和/或甲状旁腺切除术的患者使用了NerveTrend?。肌电图（EMG）反应被分为四种类型：绿色（振幅超过基线的50%且潜伏期小于110%）、黄色（振幅小于50%或潜伏期大于110%）、红色（振幅小于50%且潜伏期大于110%）以及信号丢失（LOS：振幅小于100 μv）。主要结果包括信号丢失的发生率以及刺激频率与黄色趋势出现之间的关联。伦理批准：aven协议486>t检验 p = 0.0059）。在一例患者中，一次红色测量结果后来发展为信号丢失。结论：NerveTrend?在保持I-IONM简单性的同时提供了近乎实时的功能反馈。增加刺激频率与早期黄色趋势警报相关，这可能表明存在牵拉应力，并有助于及时调整手术操作。需要进行更大规模的多中心研究和协议标准化。

1. 引言

甲状腺手术最严重的并发症是喉返神经（RLN）损伤。这一并发症不仅因其后果严重而备受关注，也是甲状腺手术后医疗纠纷的主要原因。RLN损伤可能导致同侧声带麻痹，从而引起声音嘶哑、吞咽困难和呼吸困难[1,2]。双侧声带麻痹由于两侧喉返神经同时受损，会导致长期且严重的功能障碍，常常需要永久性气管切开术。在双侧RLN损伤的情况下，大约30%的患者需要气管切开术，其中约一半的患者仍需某种形式的紧急气道干预[3]。据报道，约有12%的病例会出现暂时性神经麻痹。术前或术后的纤维喉镜检查是识别声带麻痹的金标准。

降低风险的策略包括沿神经路径进行隔离和可视化，这目前是RLN管理的金标准。近几十年来，术中神经监测（IONM）的应用越来越广泛。这项技术通过实现分阶段甲状腺切除术，在一侧出现信号丢失（LOS）时有助于识别神经并减少双侧损伤的风险。如果怀疑LOS，应中断手术，并且不应超过20分钟让神经恢复到基线振幅的50%以上，然后再考虑进行分阶段甲状腺切除术[4。

术中神经监测（IONM）通过增强对喉返神经（RLN）的识别和功能评估，彻底改变了甲状腺手术[5,6,7,8]。间歇性IONM（I-IONM）仍被广泛使用，但可能无法捕捉到两次刺激之间的渐进性牵拉损伤[6,9,10]。连续IONM（C-IONM）可以提供实时反馈，但需要使用迷走神经夹电极，增加了成本和复杂性，并且存在心动过缓或血流动力学改变的风险[10,11,12,13]。NIM Vital NerveTrend?模式（美敦力公司，美国佛罗里达州杰克逊维尔）[14,15,16]通过绘制紧密间隔、由外科医生触发的刺激的振幅和潜伏期趋势，实现了无需迷走神经电极的近乎实时反馈。我们报告了在高容量中心使用NerveTrend?进行甲状腺和甲状旁腺手术的经验，重点讨论了其可行性、信号丢失的发生率以及刺激频率与早期趋势警报之间的关系。

2. 材料与方法

该研究是在帕尔马大学医院普通外科部门进行的一项前瞻性观察研究（2025年1月至9月）。

我们按照INMSG建议[17,18,19]标准化了使用带有集成电极的NIM TriVantage?气管插管和神经肌肉管理的方法。刺激采用单极探针，电流为1 mA，脉冲宽度为100 μs，频率为4 Hz。

监测方案包括通过对迷走神经或RLN进行多次重复刺激（≥20次）来建立基线，随后以3-5分钟的间隔或在同一神经部位进行牵拉风险操作时进行刺激。趋势阈值遵循国际神经监测研究组（INMSG）的标准：潜伏期增加≥10%且振幅减少≥50%。

刺激结果分类如下：

• ? 绿色（振幅 > 50%且潜伏期 < 110%）；
• ? 黄色（振幅 < 50%或潜伏期 > 110%）；
• ? 红色（振幅 < 50%且潜伏期 > 110%）；
• ? 信号丢失（LOS：振幅 <100 μV）。

所有患者均进行了术前喉镜检查，仅在术中发生信号丢失的情况下进行了术后喉镜检查。

该方案获得了AVEN伦理委员会的批准（协议486/2024/OSS/AOUPR）；所有参与者均签署了书面知情同意书。

进行了数据描述性分析，并使用Student’s t检验进行组间比较；显著性标准设定为p < 0.05。

3. 结果

我们共收集了44名使用NIM Vital NerveTrend?进行甲状腺切除术和/或甲状旁腺切除术的患者；其中32名为女性，平均年龄为57.2岁，12名为男性，平均年龄为53岁。28名患者的诊断为良性病变，8名患者的细针穿刺结果为不确定（Bethesda 2023分类3或4级），8名为恶性病变（Bethesda 2023分类5或6级）。然而，13名患者报告有颈部压迫症状，如干咳和吞咽困难。患者接受了26例全甲状腺切除术、15例半甲状腺切除术、1例全甲状腺切除术+甲状旁腺切除术和2例局部甲状旁腺切除术；其中5例采用了微创手术方法（表1）。

表1. 人口统计学和临床特征。

考虑到有风险的神经（NAR），总共有71条神经：其中16条因神经监测系统的电气干扰或背景噪声导致基线无效而被排除；55条神经被纳入分析。在55条有风险的神经中，有3条发生了信号丢失（LOS，占5.5%）。每条有风险神经的平均刺激次数为4.5次（范围1-9次）。每条有风险神经的平均绿色测量次数为3.5次；26例出现了黄色趋势，这些患者的平均黄色记录次数为2次。总共，绿色+黄色病例的平均刺激次数为5.1次。在1例患者中记录到一次红色测量结果，随后发展为信号丢失。

刺激频率与黄色趋势之间的关联表明，绿色+黄色趋势的病例平均刺激次数高于仅有绿色趋势的病例（5.1次 vs. 3.8次；p = 0.0059）。(表2)

表2. 术中NerveTrend?监测数据。

4. 讨论

NerveTrend?于2020年推出；因此，目前文献中的临床证据仍然有限，尽管正在增加。该领域的主要研究包括Barczyński等人的研究，他们在两篇独立的出版物中首先将该系统的性能与传统间歇性术中神经监测（I-IONM）进行了比较，随后又与连续性术中神经监测（C-IONM）进行了比较。与传统间歇性术中神经监测（I-IONM）相比，虽然观察到RLN损伤有所减少的趋势，但差异并不具有统计学意义。然而，使用NerveTrend?显著减少了因识别出严重联合事件（sCEs）而需要进行分阶段甲状腺切除术的情况，使外科医生能够及时调整手术操作，防止进一步的神经损伤直至信号丢失（LOS）。

大多数这些sCEs在术中是可以逆转的，且在术后第一天没有出现功能障碍。在26条有风险的神经中，只有4条进展为LOS，所有病例在术后第一天都确认了损伤。与传统的I-IONM方法相比，LOS后1型（节段性）RLN损伤也显著减少。这一发现尤为重要，因为2型（全局性）损伤通常比节段性损伤较轻，且在术中有更高的恢复可能性。

相比之下，在对照组中，6例LOS发生在第一侧叶解剖过程中，所有病例在术中均未恢复，需要进行分阶段甲状腺切除术，并且在术后第一天确认了损伤[14。

总之，研究表明NerveTrend?使术后第1天的RLN损伤有所减少，显著降低了分阶段甲状腺切除术的需求，并且1型节段性神经事件的发生率也较低[4。

最后，Barczyński等人在2025年将NerveTrend?与C-IONM进行了比较。在研究中，术后第1天的RLN损伤风险在两组之间没有统计学上的显著差异，尽管使用NerveTrend?系统时观察到损伤数量略有增加的趋势；然而，这种差异并不具有统计学意义。没有手术需要分阶段甲状腺切除术，因为所有LOS事件都发生在切除主导侧甲状腺叶之后。关于sCEs的发生率，虽然NerveTrend?组观察到更多病例，但差异并不具有统计学意义[15。

我们的经验表明，NerveTrend?作为一种基于趋势的I-IONM扩展方案是可行的，它提供了无需迷走神经电极的、近乎实时的可操作反馈。观察到的信号丢失率（5.5%）与间歇性监测的报告一致，而较高的刺激频率与黄色趋势警报之间的关联表明，外科医生在复杂或易发生牵拉的阶段会增加监测频率，从而可能早期识别出即将发生的神经损伤并调整手术操作或暂时停止牵拉，从而防止不可逆的神经损伤。在这方面，NerveTrend?系统不仅可用于监测，还可以作为手术过程和操作的动态指南，为外科医生提供持续反馈。随机试验表明，与传统的I-IONM相比，NerveTrend?可能减少LOS的发生和分阶段甲状腺切除术的需要，并且在术后第1天的RLN损伤风险方面不逊于连续监测。我们的单中心队列研究受到样本量、操作者依赖性以及因干扰导致基线无效的病例排除的影响。尽管有这些优点，NerveTrend?仍有一些局限性。它不能代表真正的连续监测；因此，两次刺激之间的潜在不良事件可能无法被检测到。此外，它仍然是一种依赖操作者的技术，因为刺激的时间安排和信号趋势的解释可能会影响数据的可靠性[14,16]。需要标准化刺激方案和多中心验证。开发自动预测分析算法，可能结合新的人工智能模型，有助于改进肌电图迹线的解释[20。

本研究的局限性包括：研究为单中心性质；由于系统干扰导致16名患者无法获得有效基线，样本量较小；协议缺乏标准化，刺激次数从1次到9次不等；最后，并非所有患者都进行了系统的术后喉镜随访，仅在对LOS或任何报告问题的情况下进行了随访。这限制了将术中变化与声带最终功能状态完全关联的能力。

5. 结论

NIM Vital NerveTrend?在保持间歇性监测简单性的同时提供了动态的术中反馈。早期黄色趋势警报可能提示牵拉应力，允许及时调整手术操作，从而可能防止信号丢失。需要进行更广泛的研究和协议协调，以确定其敏感性、特异性和临床影响。