半腹部深层下腹壁穿支皮瓣的移植用于治疗对侧隐匿性乳腺癌

提出半侧DIEP皮瓣保存技术用于高危患者未来对侧重建，保留未用半侧皮瓣埋藏于皮下，术后仅轻微中线增厚，无变形，保存4年以上仍保持血运，成功实现对称重建。

　　

摘要通俗语言总结

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总结：

深下腹壁穿支皮瓣（DIEP）是自体乳房重建的金标准。由于腹部组织只能使用一次，异时性对侧乳腺癌重建通常需要寻找其他供体部位，这引发了关于对称性和额外疤痕的担忧。我们建议初次重建时使用半DIEP皮瓣，同时将未使用的对侧半皮瓣皮下储存以备将来使用。患者是一位69岁的女性，被诊断为右侧乳腺癌。患者接受了保留乳头的乳房切除术和前哨淋巴结活检，随后立即使用半DIEP皮瓣进行了乳房重建。未使用的半DIEP皮瓣被剥离并储存在下腹部皮下。腹部供体部位仅出现轻微的中线增厚，没有凸起或外观畸形，效果与标准DIEP皮瓣相似。

通俗语言总结：DIEP皮瓣是使用患者自身组织进行乳房重建的首选方法，但它只能从腹部使用一次。本研究提出了一种新方法，适用于需要在不同时间对两侧乳房进行重建的患者。通过最初仅使用一半的DIEP皮瓣并将另一半储存在皮下，可以将其保留下来以备将来使用。该方法应用于一位69岁的女性，她被诊断为右侧乳腺癌，并接受了保留乳头的乳房切除术和前哨淋巴结活检，随后立即使用半DIEP皮瓣进行了乳房重建。未使用的半DIEP皮瓣被储存在下腹部皮下，成功愈合，仅有轻微的中线增厚，没有凸起或外观畸形。对于对侧乳腺癌高风险患者，这种方法提供了一种有前景的自体乳房重建方案，既减少了供体部位的并发症，又保证了最佳的对称性和组织质量。

要点

问题：半腹部深下腹壁穿支皮瓣（DIEP）储存技术是否可以为对侧乳腺癌高风险患者提供安全有效的未来重建选择？

发现：使用半DIEP皮瓣进行了即时乳房重建，同时将另一半皮瓣皮下储存以备将来使用，实现了成功的长期保存，术后没有并发症，也不需要二次供体部位。

意义：半DIEP皮瓣储存技术为高风险患者提供了安全的供体部位保护方案，同时保持了对称性并减少了额外的手术并发症。

引言

在门诊实践中，经常遇到双侧乳腺癌病例。在异时性双侧乳腺癌的情况下，首次癌症手术后如果使用大腿、臀部或背部的自体组织进行乳房重建，那么当对侧乳腺癌（CBC）发生时，可以使用相应的对侧部位进行重建。然而，基于腹部组织的重建方法（包括带蒂横腹直肌肌皮瓣、游离横腹直肌肌皮瓣、深下腹壁穿支皮瓣和浅下腹壁动脉皮瓣）通常只能使用一次。¹当CBC发生且患者希望进行乳房重建时，应考虑使用其他自体组织（如背阔肌皮瓣、臀动脉穿支皮瓣、深动脉穿支皮瓣和腰动脉穿支皮瓣）或植入物重建。然而，这些方法存在对称性问题，并且需要额外的供体部位。¹我们报告了一例病例，其中在初次手术中使用半DIEP皮瓣进行了单侧乳房重建，剩余的组织被储存以备将来对侧乳房重建。

病例报告

患者是一位69岁的女性，被诊断为右侧乳腺癌。患者接受了保留乳头的乳房切除术和前哨淋巴结活检，并立即进行了乳房重建。由于患者之前有过剖宫产手术留下的中线腹部疤痕，因此选择了半DIEP皮瓣进行即时重建，同时将剩余的半腹部皮瓣皮下储存以备将来使用，考虑到CBC的风险。

皮瓣按照标准方法设计并抬高。右侧半皮瓣被剥离并旋转至内侧，然后皮下储存，通过吲哚菁绿血管造影确认了足够的血流 (图1–3)。（详见附录“补充数字内容1”https://links.lww.com/PRSGO/E639），其中展示了详细的手术技术、随访情况和穿支选择。内部乳腺血管被用于吻合，乳房形态良好，术后没有并发症。储存的皮瓣在4年以上仍然具有活力，通过连续超声检查确认了血流 (图4)。（详见附录“补充数字内容2”https://links.lww.com/PRSGO/E640，其中展示了储存皮瓣的术后超声图像。）

图1：

术前图像：患者的腹部中线有剖宫产疤痕，从脐部下方延伸到耻骨联合的上缘。腹部皮瓣的高度为10厘米，宽度为31厘米，跨越两侧腋线。

图2：

皮瓣抬高的术中图像：腹部皮瓣被分成两侧半DIEP皮瓣。左侧皮瓣被取出用于重建，而右侧皮瓣被储存并通过脐周穿支血管保持血流。

图3：

皮瓣储存的术中图像：右侧半DIEP皮瓣向中线旋转并围绕穿支血管定位，然后剥离。

图4：

术后3年3个月的图像：重建的乳房保持了自然轮廓和对称性。由于储存的皮瓣，下腹部有轻微增厚，但没有凸起。

讨论

此前已有关于半DIEP皮瓣保存的技术报道，主要是作为皮瓣血流受损或计划分阶段进行双侧乳房重建时的备用方案。然而，在大多数情况下，保存的皮瓣在几天到几个月内就被切除。此外，之前的储存方法通常涉及皮肤暴露或对采集部位应用负压伤口治疗，这两种方法都会带来外观问题。^2–4相比之下，我们的技术通过将未使用的半皮瓣皮下储存，实现了长期甚至可能是终生的保存，使腹部外观与标准DIEP供体部位相同。据我们所知，这是首次报道专门用于异时性CBC重建的半腹部皮瓣长期保存的研究。该技术适用于以下两类患者：对侧乳腺癌高风险患者以及单侧半DIEP皮瓣体积足够的患者。单侧乳腺癌患者发生异时性CBC的风险显著高于普通人群。⁵对于这些高风险患者，这项技术可能是一个有价值的替代方案。

此外，在体型偏瘦的患者中，供体组织量不足常常限制了自体乳房重建。多项研究表明，自体脂肪移植结合自体乳房重建可以取得安全且美观的结果。^{6–8脂肪移植可能有助于弥补某些单侧重建病例中半DIEP皮瓣体积不足的问题。}

穿支血管的选择对储存皮瓣的长期存活至关重要。术前CTA检查是必要的，距离脐部最近的穿支血管通常能提供最佳的对称性，并便于二次使用时的重新识别。Frank等人^{9报告称，在70%的病例中，最大的穿支血管来自深下腹壁动脉的内侧分支，并接近脐部皮肤，这支持了我们的保存策略。在我们的病例中，保存的穿支血管周围保留了脂肪以减少扭曲或阻塞的风险。详细考虑因素（包括大口径与小口径穿支血管的相对优势）在补充数字内容1中进行了总结 (https://links.lww.com/PRSGO/E639)。在初次DIEP皮瓣手术中，通过菱形皮肤切口移除脐部，抬高皮瓣，并在另一位置创建新的脐部开口；这一过程不会影响储存的皮瓣。}

皮瓣储存处的中线腹部区域可能出现一定程度的增厚，这是该技术的关键挑战。这种技术可以保存皮瓣，直到需要对侧进行重建。如果放弃重建，皮瓣可以移除或保留，而不会影响功能。由于皮瓣储存在原来的腹部切口内，因此并发症很少。术前应告知患者皮瓣可能永远不会被使用，如果不需要可以观察或移除。否则，可能需要新的供体部位，这可能导致进一步的手术和疤痕。相比之下，储存技术可以保持血管丰富的匹配腹部组织，提供更好的对称性和组织质量。鉴于这种技术的特殊性，它应仅适用于符合严格标准的患者，例如单侧皮瓣体积足够、对侧乳腺癌高风险以及患者偏好自体重建的患者。尽管在体重指数较高的患者中闭合可能更困难，但可以通过皮下分离至肋缘并设计较小的储存皮瓣来降低难度。在我们的病例中，闭合过程没有张力问题，随访时仅观察到轻微的中线增厚。术前应充分咨询患者，包括讨论替代方案和可能的供体部位变化。此外，这只是一个病例报告，需要更多患者的研究来评估长期效果和可能的并发症。

结论

通过无需二次供体部位即可实现未来对侧乳房重建，这种创新的半腹部DIEP皮瓣储存技术为高风险患者提供了有价值的替代方案。

披露

作者与本文内容无财务利益关系。