自体组织乳房重建中的同步双侧显微外科手术

本研究比较了传统分阶段与同时双侧显微外科手术在双侧自体组织乳房重建中的效果。结果显示，同时手术组手术时间（538 vs 657分钟，P=0.04）和缺血时间（92 vs 177分钟，P=0.006）显著更短，且未增加术后并发症。

　　

主要结论

问题：同时进行双侧显微手术能否缩短手术时间和缺血时间？

研究结果：与传统方法相比，同时进行双侧显微手术可以缩短手术时间（538分钟对比657分钟，P = 0.04）和缺血时间（92分钟对比177分钟，P = 0.006）。

意义：这种同时双侧显微手术方法可以在不增加术后并发症的情况下，缩短双侧自体乳房重建的手术时间和缺血时间。

引言

深下腹壁动脉穿支皮瓣（DIEP）被认为是乳房重建的可靠选择。它通过垂直分割为双侧乳房重建提供安全且优秀的美学效果。¹² 双侧自体乳房重建需要双侧显微手术，这比单侧重建耗时更长，对医生的要求也更高，并且与并发症发生率增加和恢复时间延长相关。^3–5 传统上，双侧重建是由一名显微外科医生依次完成的。本研究探讨了同时进行显微手术的方法的有效性，即两名外科医生同时进行血管吻合，以减少手术时间而不影响安全性。

患者与方法

本研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版的原则进行。研究获得了富山大学医院伦理委员会的批准（批准编号：R2021100）。所有参与研究的患者均签署了书面知情同意书。

研究设计与数据收集

这项回顾性研究包括了2020年3月至2023年12月在富山大学医院接受DIEP皮瓣双侧乳房重建的22名患者。这些患者分为传统组（n = 19）和同时组（n = 3）。

当一侧使用胸背动脉和静脉（TDAV）或外侧胸动脉和静脉（LTAV）作为受累血管，并且有两名显微外科医生可用时，采用同时手术方法。请参阅补充数字内容1，其中展示了外侧切口和受累血管选择的优点，https://links.lww.com/PRSGO/E661。患者数据包括年龄、身高、体重、体质指数、遗传性乳腺和卵巢癌综合征的诊断、乳腺癌病史、乳房切除类型、受累血管选择、血管吻合数量、手术时间、缺血时间、术中出血量、放射治疗史、术后并发症以及随访时间，均从医疗记录中回顾性收集。

手术过程

在双侧乳房切除或组织扩张器移除的同时，DIEP皮瓣也被同时取出。在传统组中，先切除一个皮瓣，完成血管吻合后再进行第二个皮瓣的手术。同一位外科医生依次对两侧进行显微手术。在第二个皮瓣切除后开始腹部闭合。在同时组中，两个皮瓣几乎同时被切除，两名外科医生使用不同的显微镜同时进行显微手术。两个皮瓣切除后开始腹部闭合（图1，2）。为了避免干扰，显微镜被放置在外科医生身后（图3）。当两侧都使用内乳动脉和静脉（IMAV）时，无法采用同时手术方法，因为可能存在显微镜干扰。

图1：

自体组织乳房重建中传统方法和同时方法的示意图。同时方法使用两台显微镜，由于空间限制，允许不同的外科医生独立完成两侧的吻合操作，无需助手协助。

图2：

自体组织乳房重建中传统方法和同时方法的手术流程。在传统方法中，主手术医生采集两个皮瓣并依次完成吻合；而在同时方法中，两名外科医生在皮瓣抬起后同时完成双侧吻合。TE表示组织扩张器。

图3：

同时进行双侧乳房重建时显微镜和外科医生的位置。显微镜被放置在外科医生身后，以防止手术过程中的干扰。

所有吻合均采用手工缝合技术完成，未使用任何连接器。使用的显微镜是ARveo（Leica Microsystems GmbH，德国韦茨拉尔），同时手术组还使用了Pentero 900（Carl Zeiss Meditec AG，德国耶拿）。缺血时间定义为从第一个皮瓣切除到双侧血管吻合完成的时间。

连续变量采用Mann-Whitney U检验进行评估。P值小于0.05被视为具有统计学意义。数据分析使用R 4.1.3版本软件完成。

结果

传统组（n = 19）的平均年龄为48.0岁，身高158.4厘米，体重57.2千克，体质指数为22.8千克/平方米。同时组（n = 3）的平均年龄为57.3岁，身高153.2厘米，体重57.0千克，体质指数为24.6千克/平方米。传统组的皮瓣平均重量分别为388.7克（右侧）和376.7克（左侧），同时组分别为365.3克（右侧）和361.0克（左侧）。两组在这些变量上没有显著差异。然而，同时组的手术时间（657分钟对比538分钟，P = 0.04）和缺血时间（177分钟对比92分钟，P = 0.006）显著较短。传统组的血管吻合方式为IMAV/IMAV（16例）和TDAV/TDAV（3例），同时组为IMAV/TDAV（2例）和TDAV/TDAV（1例）（表1）。传统组中有1名患者因术后感染导致皮瓣丢失，而同时组中没有皮瓣丢失。详见补充数字内容2，其中包含每位患者的详细数据。1A表示动脉；1V表示静脉；BMI表示体质指数；Br表示分支；Con表示传统方法；CRRM表示对侧降低风险的乳房切除术；HBOC表示遗传性乳腺和卵巢癌；IMP表示植入物；LD表示背阔肌；L表示左侧；LTV表示外侧胸静脉；NAC表示乳头-乳晕复合体；R表示右侧；RRSO表示降低风险的输卵管卵巢切除术；Sim表示同时手术，https://links.lww.com/PRSGO/E662。

表1. - 患者的临床和人口统计特征及并发症

	传统组（n = 19）	同时组（n = 3）	P
平均年龄（岁）	48.00 ± 13.94	57.33 ± 19.66	0.701
平均身高（厘米）	158.38 ± 4.72	153.23 ± 9.99	0.472
平均体重（千克）	57.24 ± 8.60	57.00 ± 2.29	0.702
平均体质指数（千克/平方米）	22.84 ± 3.51	24.56 ± 4.22	0.473
平均手术时间（分钟）	657.37 ± 110.16	538.67 ± 40.80	0.04
平均缺血时间（分钟）	177.16 ± 47.52	92.67 ± 17.24	0.006
平均出血量（毫升）	374.05 ± 404.07	505.00 ± 234.47	0.114
平均右侧皮瓣重量（克）	388.74 ± 216.13	365.33 ± 174.95	0.962
平均左侧皮瓣重量（克）	376.68 ± 195.21	361.00 ± 163.71	0.886
遗传性乳腺和卵巢癌（HBOC）	9	0
受累血管组合
IMAV/IMAV	16	0
IMAV/TDLV	0	2
TDLV/TDLV	3	1

BMI表示体质指数；HBOC表示遗传性乳腺和卵巢癌。

讨论

与传统方法相比，同时手术方法显著缩短了手术时间和缺血时间，且不影响安全性。它允许同时进行血管吻合和腹部闭合，减少了外科医生的疲劳和操作效率下降。

由于显微镜的干扰，无法在两侧同时使用IMAV。调整显微镜角度可能有所帮助，但较长的工作距离会影响精细的吻合操作。因此，在同时组中，使用了TDAV和LTAV作为受累血管。Ho等人和Muto等人已经报道过使用TDAV和LTAV进行乳房重建的安全性和耐受性。⁶⁷ 先前的研究描述了在乳房重建中使用放大镜进行血管吻合的方法，这可能有助于避免显微镜干扰，从而适用于双侧手术。⁸

Haddock和Teotia³表明，一个协调良好且经验丰富的团队可以缩短双侧乳房重建的手术时间。据我们所知，我们提出的方法尚未在文献中报道，它基于这些发现。将我们的方法与其他方法结合使用可能会进一步缩短手术时间，同时不增加并发症发生率。

研究发现，较长的手术时间会增加皮瓣失败的风险⁴，并且双侧DIEP皮瓣重建的并发症发生率也更高⁵。此外，双侧重建的不良反应风险也高于单侧手术。⁹ 六名患者有放射治疗史，但未观察到明显的术后并发症。这一发现与Miyazawa等人的报告一致¹⁰。因此，同时组较短的手术时间可能导致更少的并发症。

尽管具有这些优势，同时手术方法也有局限性。它需要两名熟练的外科医生。此外，本研究包括了即时重建和延迟重建的患者，且患者数量有限，因此分析的准确性可能受到影响。未来需要更大样本量的研究来验证这些发现。

结论

与传统方法相比，同时手术方法在缩短手术时间和缺血时间方面显示出可行性，且不影响安全性。尽管需要两名熟练的外科医生，并且可能存在与解剖结构相关的局限性，但这种方法可能为双侧重建提供一种有前景的策略。未来需要更大样本量的研究来验证这些发现。

披露

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