《Frontiers in Immunology》：Clinical analysis of 19 patients with tuberculosis complicated by hemophagocytic lymphohistiocytosis
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这篇综述通过对19例结核病合并噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（TB-HLH）患者的系统分析，深入探讨了这一重症综合征的临床表现、实验室特征（特别是C反应蛋白CRP水平在播散性病例中相对较低的特征性表现）、影像学发现（如图1所示的肺部CT影像多样性）以及治疗结局。文章强调了中枢神经系统症状是识别播散性TB-HLH的关键指标，并主张治疗上需结合有效抗结核与基于炎症状态严重程度的免疫调节分层策略，为临床早期识别和精准干预提供了重要依据。
引言
结核病（TB）仍是全球重大公共卫生挑战。在免疫稳态被破坏时，结核感染可升级为威胁生命的系统性炎症反应，其中最严重的表现之一是噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），也称为噬血细胞综合征（HPS）。HLH并非独立疾病，而是一种以免疫失控激活和细胞因子风暴为特征的危重临床综合征。TB相关HLH（TB-HLH）处于感染性疾病与免疫病理学的复杂交叉点，其临床表现与结核病本身存在显著重叠，加之HLH的系统性炎症可掩盖结核的典型局部特征，这种“双重掩盖”效应使得临床识别困难，死亡率高。本研究旨在系统描述TB-HLH患者的临床特征，以期为临床医生提供更清晰的诊断框架和治疗指导。
材料与方法
本研究回顾性纳入了2020年1月至2025年12月期间确诊的19例TB-HLH住院患者。根据是否存在播散性结核，将患者分为播散组（n=10）和非播散组（n=9）。结核病诊断严格遵循中国疾控中心标准，HLH诊断则主要依据中国专家共识和HLH-2004指南，要求满足8项指标中的至少5项。收集并比较了两组人口统计学、临床症状、实验室参数、影像学结果、治疗方案和临床结局。
结果
1. 基线特征
两组患者在年龄、性别、民族等基线特征上无统计学显著差异，具有可比性。
2. 临床症状
发热是最常见的症状。咳嗽、咳痰也普遍存在。一个关键发现是，中枢神经系统症状（如头痛、意识障碍）仅出现在播散性结核组（4例对0例，P=0.033），具有统计学显著性差异。肝脾肿大、乏力、体重减轻等症状在两组中均可见，但无组间差异。所有患者均存在贫血。
3. 噬血细胞性淋巴组织细胞增多症的诊断
发热（>38.5°C）、血红蛋白降低（<90 g/L）以及骨髓涂片可见噬血现象这三项指标在19例患者中各出现了18例。高铁蛋白血症（≥500 μg/L）和脾肿大也很常见。两组在HLH各项诊断标准的出现率上无显著差异。
4. 实验室检查结果
实验室参数比较揭示了一个值得注意的现象：播散性结核组的C反应蛋白（CRP）水平显著低于非播散组（73.20 ± 42.38 mg/L 对 125.41 ± 61.45 mg/L，P=0.044）。其他关键参数，如乳酸脱氢酶（LDH）、铁蛋白、血细胞计数等，组间无显著差异。
5. 影像学发现
胸部CT检查显示，多数患者表现出典型的肺结核影像学特征，如空洞性肺炎、支气管扩张和胸腔积液。值得注意的是，有7例患者的影像被非特异性地描述为“肺部感染”，提示在HLH背景下，结核的影像学表现可能不典型，增加了诊断难度。此外，6例患者显示出有临床意义的肺外异常，包括颅内病变、腹腔和颈部淋巴结肿大等，这些发现支持了播散性结核的诊断。
6. 治疗与结局
在全部19例患者中，14例（73.7%）治疗后临床改善，4例（21.1%）死亡，1例因病情危重自动出院。共16例患者接受了糖皮质激素治疗。仅3例患者未使用激素，原因包括病程短且病情轻、合并急性肝肾衰竭、以及抗结核治疗后自发血液学改善。除1例患者外，其余均接受了抗结核治疗方案，主要以异烟肼、利福霉素衍生物、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物为基础。5例患者出现了药物不良反应。在4例死亡患者中，3例为HIV阳性，死于严重感染和感染性休克；另1例死于急性肝肾功能衰竭合并感染性休克。
讨论
TB-HLH是感染病学、血液学和重症医学交叉领域的危重临床综合征。本研究发现，中枢神经系统症状对播散性TB-HLH具有特异性，其出现应强烈怀疑结核分枝杆菌血行播散，并需立即进行神经系统评估。另一个反直觉且具有临床意义的观察是，播散性TB-HLH患者的CRP水平显著低于非播散性疾病患者。一种可能的解释是，播散性结核通过广泛的组织受累和长期的抗原刺激，可能诱导免疫耗竭，这种免疫功能障碍状态可能会损害急性期蛋白的肝脏合成，导致尽管全身性疾病严重，但CRP产生相对减少。这一发现提示，在TB-HLH中，与临床严重程度不相称的意外低CRP水平，其本身可能代表了一种独特的免疫学表型。
TB-HLH管理的基石在于通过抗结核治疗（ATT）快速控制感染源，同时通过免疫调节或免疫抑制策略抑制高炎症免疫反应。大多数ATT方案以异烟肼（H）和乙胺丁醇（E）为基础。在存在严重骨髓抑制或对利福霉素不耐受的情况下，常用氟喹诺酮类药物替代或加入强化方案。免疫调节治疗，特别是糖皮质激素，在感染相关HLH的管理中起着关键作用。然而，免疫抑制剂的使用引入了一个关键的治疗悖论：它们在抑制细胞因子风暴的同时，也可能加剧潜在的结核分枝杆菌感染。本研究的总体死亡率为21.1%。详细分析确定了两个主要的高危因素：（1）潜在免疫缺陷（如HIV感染）；（2）特定器官（尤其是肝和肾）衰竭。
本研究初步勾勒了TB-HLH在不同结核谱系中的特征性概况，为未来更精细的临床研究和诊疗策略提供了见解，但作为单中心回顾性分析，样本量小，统计效力有限，且缺乏长期随访数据。未来研究应致力于建立多中心、前瞻性登记系统，并开展基于风险分层的治疗策略研究。
