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本文基于立陶宛国家层面的调查数据，探讨了连续葡萄糖监测（CGM）与闪光式葡萄糖监测（FGM）在成人1型糖尿病（T1D）患者心理社会功能方面的差异。研究发现，CGM使用与更低糖尿病痛苦、更高低血糖信心相关，但与总体良好幸福感（WHO-5）的关联是间接的，由血糖稳定性（TIR >70%）等因素介导。该研究支持将CGM整合到以患者为中心的、全面的糖尿病管理模式中，特别适用于心理社会风险较高的人群。
背景
1型糖尿病（T1D）需要终身胰岛素治疗和定期血糖监测。在立陶宛，有超过7500名成年人患有T1D。除了代谢管理，T1D还带来了巨大的心理负担，包括糖尿病相关痛苦和对低血糖的恐惧，这对生活质量和日常功能产生负面影响。因此，现代糖尿病治疗日益将患者报告结局与生物医学指标相结合。
连续葡萄糖监测（CGM）改变了糖尿病管理模式，一致与血糖控制改善和严重低血糖减少相关。有证据表明，CGM可能减轻糖尿病相关痛苦并提高低血糖相关信心，但关于一般幸福感的研究结果存在异质性。值得注意的是，闪光式葡萄糖监测（FGM）和实时CGM在功能上存在差异。CGM系统提供连续实时数据并配有自动报警，而FGM需要主动扫描，这可能会对感知的安全性和情绪结果产生影响。
在立陶宛，国家对成人T1D患者的CGM报销始于2022年7月，这为评估国家层面的现实世界心理社会关联提供了机会。然而，关于血糖监测方式与一般幸福感、糖尿病痛苦和低血糖信心之间关系的全国性数据仍然有限。因此，本研究旨在探讨立陶宛成人T1D患者的血糖监测方式（CGM与FGM）与一般幸福感（WHO-5）之间的关联，并进一步探索糖尿病特异性痛苦、低血糖信心与整体幸福感之间的关系，包括在预设的较高风险亚组中进行。
材料与方法
研究设计与参与者
本研究是一项横断面全国性在线调查，于2023年12月至2024年5月在立陶宛进行。调查链接通过全国患者组织、糖尿病相关论坛和T1D成人患者社交媒体群组传播。符合条件的参与者是年龄≥18岁、自我报告患有T1D并能独立完成问卷的成年人。在512份启动的调查中，368份完成（完成率71.8%）并纳入最终分析。
数据收集
问卷收集了社会人口学数据（年龄、性别、教育程度、就业状况、同居状况）、临床特征（身体质量指数、糖尿病病程）、血糖监测方式（CGM或FGM）、CGM使用时长（月；仅CGM使用者）、糖化血红蛋白（HbA1c，%）、血糖在目标范围内时间（TIR，3.9–10.0 mmol/L），以及急性和慢性糖尿病相关并发症。其中，TIR数据有250名参与者提供。
结局指标
一般幸福感使用WHO-5幸福感指数（原始分数0–25，转换为0–100）进行评估。良好幸福感（主要结局）定义为WHO-5 ≥50分，而分数≤28则表示幸福感差。糖尿病相关痛苦使用17项糖尿病痛苦量表（DDS-17；平均分范围1–6）测量，得分≥3表示高度痛苦。低血糖信心使用8项低血糖信心量表（平均分范围1–4）评估，平均分≥3表示高信心。
统计分析
连续变量以中位数（四分位距）表示，并使用Mann-Whitney U检验进行比较。分类变量则酌情使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。使用Spearman相关系数评估WHO-5分数、糖尿病痛苦和低血糖信心之间的关联。
构建了多变量逻辑回归模型，以识别良好幸福感（WHO-5 ≥50）和高低血糖信心（≥3）的预测因子。协变量根据临床相关性和现有文献先验选择，包括年龄、性别、就业状况、BMI（≥30 kg/m2）、近期急性事件（过去六个月）、糖尿病病程、教育程度和血糖指标。教育和糖尿病病程在初步模型中进行了评估，但对效应估计没有实质性改变，因此出于简约性考虑，未包含在最终呈现的模型中。在预测高低血糖信心的模型中，还加入了非严重低血糖频率（>1次/周）作为额外临床相关协变量。由于与CGM使用存在强共线性，且FGM用户中胰岛素泵使用率极低，为免模型不稳定，胰岛素泵使用未被纳入多变量模型。为避免共线性，HbA1c和TIR未同时纳入模型；TIR（>70%）被保留为血糖稳定性的指标。
在全队列模型中，血糖监测方式（CGM vs FGM）作为分类变量输入。由于设备使用时长数据仅CGM用户可获得，CGM使用时长在仅限于CGM用户的次要模型中作为连续变量（每使用一年）进行单独评估。潜在的中介变量（如设备满意度）未纳入主要模型，以避免过度调整并保留对临床相关关联的解释。所有检验均为双侧，p值<0.05被认为具有统计学显著性。分析使用SPSS 24.0版本进行。
结果
研究人群特征
共有368名成人1型糖尿病患者（年龄范围18–76岁）参与了研究，包括171名FGM使用者和197名CGM使用者。CGM使用者比FGM使用者显著更年轻（中位年龄37岁 vs 45岁，p=0.001），且高等教育程度比例更高（77.2% vs 56.7%，p=0.001）。两组在性别分布、就业状况、居住情况、糖尿病病程或BMI方面未观察到显著差异。CGM使用的中位时长为24个月（IQR 12–36）。CGM使用者表现出更高的中位TIR（69% vs 59%，p=0.005）和更低的过去六个月急性事件比例（7.1% vs 30.4%，p=0.001）。慢性糖尿病并发症的患病率在两组之间无显著差异。
心理社会结局
与FGM使用者相比，CGM使用者报告的糖尿病痛苦较低（DDS中位数2.2 vs 2.82，p=0.001），达到高度痛苦标准的比例也较低（27.9% vs 45.0%，p=0.001）。CGM使用者的低血糖信心高于FGM使用者（中位数3.0 vs 2.55，p<0.001），其中报告高信心的比例分别为64.5%和32.7%（p<0.001）。CGM使用者的WHO-5中位数分数略高（60 vs 56，p=0.005）。然而，良好幸福感（WHO-5 ≥50）参与者的比例在两组之间无显著差异（71.1% vs 66.7%，p=0.30）。CGM使用者中幸福感差（WHO-5 ≤28）的比例较低（4.1% vs 14.6%，p=0.002）。
糖尿病特异性指标与一般幸福感之间的关联
在整个队列中，WHO-5分数与糖尿病痛苦呈中度负相关（Spearman r = ?0.49，p<0.001），与低血糖信心呈中度正相关（r = 0.40，p<0.001）。
多变量回归分析
在全队列模型中，血糖监测方式（CGM vs FGM）被作为分类变量输入。在对年龄、性别、就业状况、BMI ≥30 kg/m2、近期急性事件和TIR >70%进行调整后，CGM使用与良好幸福感无独立关联。肥胖（BMI ≥30 kg/m2）和报告过去六个月内有急性事件的参与者显示出良好幸福感比值比较低，而TIR >70%与良好幸福感的比值比更高独立相关。在仅限于CGM用户的模型中，CGM使用时长被作为连续变量（每使用一年）输入。调整后，较长的CGM使用时长与良好幸福感呈正相关但不显著。在对年龄、教育、就业和低血糖频率进行调整后，CGM使用与更高的低血糖信心独立相关。
高风险亚组分析
在选定的高风险亚组中，与FGM使用者相比，CGM使用者报告良好幸福感的比例更高。在失业参与者中，73.1%的CGM使用者报告良好幸福感，而FGM使用者为44.8%（p=0.034）。在TIR <70%的个体中，CGM使用者有60.0%报告良好幸福感，而FGM使用者为26.7%（p=0.001）。在报告频繁非严重低血糖（>1次/周）的参与者中，CGM使用者的良好幸福感更常见（85.4% vs 71.9%，p=0.047）。TIR数据是自我报告的，有250名参与者提供，因此包含TIR的分析基于现有数据。这些发现代表横断面关联。未进行正式的交互作用检验，因此亚组差异应描述性解释。
讨论
这项全国性调查为立陶宛成人T1D患者血糖监测方式与心理社会结局之间的关联提供了现实世界证据。与FGM使用者相比，CGM使用者报告了更低的糖尿病痛苦、更高的低血糖信心和更高的WHO-5中位数分数。然而，在对临床和社会人口学因素进行调整后，CGM使用与良好幸福感（WHO-5 ≥50）无独立关联。多变量研究结果表明，CGM使用与一般幸福感之间的关联可能是间接的而非直接的。在我们的模型中，更好的血糖稳定性（TIR >70%）、近期无急性事件和较低的BMI与良好幸福感独立相关。CGM可能通过这些中间临床和情绪因素（特别是低血糖相关信心）发挥作用，而这些因素与更广泛的情绪功能相关联。然而，这些假设的路径无法在本横断面设计中正式检验。这种基于路径的解释与新兴证据一致，表明血糖技术的社会心理影响是情境依赖的，并受到参与度、痛苦水平和支持需求的影响。
FGM和实时CGM在功能上存在差异。CGM系统提供连续实时血糖数据，并具有低血糖和高血糖的自动警报，而FGM需要主动扫描，且通常不包含自动警报。这些功能差异可能增强感知安全性和情境意识，并可能导致观察到的CGM使用与更高低血糖信心之间存在强独立关联。值得注意的是，快速的技术进步正在逐步缩小闪光监测和实时血糖监测系统之间的功能差异，因为新一代传感器越来越多地融合了实时数据传输和自动警报功能。本研究结果反映了立陶宛国家CGM报销实施早期阶段设备使用的情况，当时设备类别之间的区分更为明确。随着血糖监测技术的不断发展，未来的研究可能受益于关注特定设备功能，而非传统的监测方式标签。
虽然CGM使用者的WHO-5中位数分数更高，但二分类结局（WHO-5 ≥50）在两组之间无显著差异。这种差异可能反映了对连续测量进行二分类所导致的敏感性降低，以及WHO-5相较于糖尿病特异性工具相对通用的特点。因此，报告连续和分类结局提供了对社会心理影响的更全面评估。
在预设的较高风险亚组中——包括失业、频繁非严重低血糖和次优TIR——CGM使用者比FGM使用者更频繁地报告了良好幸福感。这些分析是出于临床动机，但由于类别间可能存在重叠以及横断面设计，应谨慎解释。未进行正式的交互作用检验，因此亚组差异应描述性解释，并视为假设生成。在临床定义的脆弱性标志物中观察到的方向一致性可能支持这些观察结果的可能性，但需要在纵向和具有足够样本量的研究中得到确认。
研究存在一些局限性需要考虑。首先，横断面设计排除了因果推断，观察到的关联不应被解释为效应。其次，通过患者组织和社交媒体招募可能引入了自我选择偏倚，并可能限制结果的普适性，特别是对数字参与度较低的个体。没有获得社会经济地位和数字素养的直接测量数据，因此无法排除与治疗相关的残余混杂。第三，国家CGM报销始于2022年，导致使用时长相对有限且变异性降低，因此，本研究可能统计效能不足，无法检测到与使用时长相关的适度社会心理关联。此外，两组间的胰岛素泵使用存在显著差异，并且由于与CGM使用存在共线性而未纳入多变量模型，因此，一些与治疗相关的残余混杂不能完全排除。
尽管存在这些局限性，这项研究是立陶宛最早使用经过验证的工具对CGM实施相关心理社会结局进行的全国性评估之一。总体而言，研究结果表明，CGM可被视为综合、以患者为中心的糖尿病管理模式的一部分，该模式包含结构化教育和社会心理支持，尤其适用于心理社会风险较高的个体。
结论
在这项针对立陶宛成人1型糖尿病患者的全国性调查中，与闪光式葡萄糖监测相比，CGM使用与较低的糖尿病痛苦和较高的低血糖信心相关。调整后，CGM与良好的一般幸福感无独立关联，表明观察到的关联可能通过血糖稳定性和低血糖相关情绪因素间接起作用。在选定的高风险亚组中，关联似乎更为明显；然而，考虑到横断面设计和探索性亚组分析，应谨慎解释这些发现。需要纵向研究来阐明时间关系和潜在的因果路径。
总体而言，结果支持将CGM作为综合、以患者为中心的糖尿病管理框架的一部分加以考虑，特别是对于心理社会脆弱性较高的个体。
