《Child's Nervous System》：Outcomes in children receiving single-fraction Gamma Knife radiosurgery for arteriovenous malformation
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本研究回顾性分析了儿童及青少年脑动静脉畸形(AVM)患者接受单次剂量立体定向放射外科(SRS)治疗的长期结果。研究旨在明确SRS在儿童患者中的闭塞率(ObR)、辐射坏死(RN)、继发性恶性肿瘤(SM)风险和晚期神经系统毒性。结果显示，SRS是一种有效且安全的治疗手段，实现了高闭塞率（长期随访患者中达90.6%，补救治疗后整体达97.6%），且无继发性恶性肿瘤、治疗后出血或死亡病例发生，辐射坏死发生率较低（8.5%）。这为儿童AVM的治疗提供了强有力的单中心长期数据支持。
脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation, AVM）是儿童非创伤性颅内出血的主要原因之一，其潜在的生命危险和永久性神经功能缺损风险使得治疗干预至关重要。虽然显微外科切除因其高闭塞率而被广泛推荐，但对于位于手术困难位置或不适合手术的患者，立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）已成为一种有效的替代或辅助疗法。然而，对于儿童和青少年AVM患者，SRS治疗的长期效果，特别是关于血管巢完全闭塞的比率、继发性肿瘤风险、放射性坏死发生率以及远期神经系统毒性，现有的多中心研究数据存在异质性，且与一些临床中心的实际经验不完全吻合。基于此，研究团队希望通过回顾本机构长达20年的治疗经验，系统评估单次剂量伽玛刀（Gamma Knife）放射外科治疗儿童AVM的安全性、有效性和相关预后因素，为临床实践提供更具针对性的高质量证据。
本研究为一项回顾性队列研究，对2006年1月至2023年12月期间在一家医疗中心接受单次剂量SRS治疗的89名（共101个AVM）21岁以下患者进行了分析。研究团队通过回顾电子病历记录，利用神经影像学检查（磁共振血管造影MRA和数字减影血管造影DSA）评估闭塞率（Obliteration Rate, ObR）和辐射坏死（Radiation Necrosis, RN），并通过临床评估记录神经系统毒性。使用Kaplan-Meier法绘制累积闭塞率曲线，并使用逻辑回归等统计学方法分析预后相关因素。
研究结果
1. 患者特征：
本研究共纳入89名患者，平均治疗年龄为12.9岁。大多数AVM体积较小（平均2.85 cm3，80.4%直径<3 cm），位于脑功能区（65.3%）或伴有深部静脉引流（56.4%）。Speztler-Martin (SM)分级以2级（39.6%）和3级（36.6%）为主。多数患者因出血（70.8%）、神经功能缺损（37.1%）或癫痫（21.3%）就诊。在SRS治疗前，71.9%的患者未接受任何干预。
2. SRS特征：
中位处方剂量为20 Gy。治疗计划质量参数（如靶区覆盖率、梯度指数等）在不同患者间具有一致性。研究发现，与最终闭塞的患者相比，未闭塞组的治疗中位剂量显著较低（18 Gy vs. 20 Gy），但其他计划参数（如V12Gy等）无显著差异。
3. 闭塞率：
研究表明，SRS治疗后AVM闭塞是一个随时间推移而持续发生的过程。在整个队列中，影像学（MRI或DSA）评估的闭塞率在3年、4年和5年时分别为55.0%、73.1%和83.0%。在随访超过36个月的59名患者（共64个AVM）中，仅接受单次SRS治疗的闭塞率高达90.6%。有8个AVM（7.9%）在3年内未能闭塞并接受了补救治疗（5例重复SRS，2例栓塞，1例切除），其中7例最终获得成功闭塞。因此，在长期随访患者中，包括补救治疗后的总体闭塞率达到97.6%。研究还发现，AVM的SM分级并不影响闭塞成功率。然而，SRS治疗前接受过介入治疗（栓塞或手术）与较低的闭塞率显著相关。
4. 毒性结局：
在82名有充分随访资料的患者中，未观察到继发性肿瘤、治疗后出血或死亡病例。症状性放射性坏死发生率为8.5%（7名患者），且与治疗计划中接受12 Gy照射的脑组织体积（V12Gy）相关，当V12Gy达到10 cm3时，发生放射性坏死的风险估计低于10%。3">治疗后，13.5%的患者有持续性头痛，12.4%有残留癫痫，36.0%有神经功能缺损。值得注意的是，这些后遗症的发生与治疗前的神经功能缺损、出血或破裂史高度相关，而在无这些病史的患者中发生率极低。
结论与讨论
本研究强有力地支持了单次剂量立体定向放射外科（SRS）在治疗合适的儿童脑动静脉畸形（AVM）中的安全性和有效性。研究表明，在长期随访中，仅SRS治疗即可获得超过90%的闭塞率，这与许多外科系列报道的结果相当，而并发症发生率较低。研究未发现SM分级对SRS的成功率有影响，这提示即使是较高级别的AVM也可能从SRS中获益。一个关键发现是，SRS治疗前的干预（如栓塞或手术）与较低的闭塞率相关，这提示对于适合SRS的患者，将其作为一线治疗可能获得最佳结果，而将栓塞保留用于明确的临床适应症（如急性出血控制）而非SRS的常规辅助手段可能更为合理。
此外，研究结果对目前的随访模式提出了思考。由于SRS治疗后小型AVM的再出血风险低，且闭塞是一个持续数年的过程，在磁共振血管成像（MRA）上显示良好治疗反应的AVM，常规的3年侵入性血管造影（DSA）的必要性值得商榷。采用MRA进行监测，仅对持续存在或稳定的病灶进行DSA确认，可以减少儿童患者接受侵入性检查的频次和相关风险。
当然，本研究作为回顾性分析存在局限性，包括对单中心数据的依赖、部分患者失访以及需要更长期的随访来确认AVM的晚期复发和评估终身继发性肿瘤风险。尽管存在这些限制，本研究提供了关于儿童AVM SRS治疗的大样本、同质性高的长期随访数据，证实了其作为一种高治愈率、低毒性的治疗选择的价值。特别是对于位于脑深部或功能区的、手术风险高的AVM，SRS展现出独特的优势。该研究发表于《Child's Nervous System》期刊，为儿童神经外科和放射外科医生制定AVM治疗方案提供了重要的循证医学依据。未来仍需开展前瞻性研究和更长期的随访，以进一步优化治疗策略并明确其终身安全性。
