《Nutrients》：Sex- and Age-Specific Differences in the Joint Effects of Diet Quality and Physical Activity on Depressive Symptoms in Adults: A Cross-Sectional Study
Soyoung Kim and
Minseon Park
编辑推荐：
本文基于2014-2020年韩国国民健康营养调查（KNHANES）数据，首次在亚洲人群中系统探讨了韩国健康饮食指数（KHEI）和体力活动（PA）对抑郁症状的协同作用及其在人口学亚组（性别、年龄）中的差异。研究发现，高KHEI结合高PA可显著降低抑郁症状（PHQ-9 ≥ 10）风险，且在女性和中老年人群中关联尤为显著。这为针对特定人群制定整合膳食与运动的心理健康促进策略提供了重要证据。
引言
抑郁症已成为全球主要的公共卫生问题，其负担在患病率和严重程度上持续上升。韩国的情况尤为令人担忧，其国家报告显示，与其他高收入国家相比，韩国的抑郁症状水平和自杀率持续处于高位。这突显出识别可针对性改善人群层面心理健康结果的生活方式因素的紧迫性。众多因素，包括生物因素、社会心理压力源和健康相关行为，都会影响抑郁症状的发生与发展。其中，饮食质量和体力活动一直被认为是与情绪和心理健康密切相关的重要行为因素。越来越多的证据表明，健康的饮食模式和更高水平的体力活动各自都与较低的抑郁风险相关。然而，关于亚洲人群中饮食质量与体力活动对抑郁症状的协同关联证据仍然缺乏。文化背景、饮食习惯、体力活动模式和压力应对机制的差异可能调节生活方式因素与心理健康之间的关系。本研究利用具有全国代表性的韩国数据，考察了饮食质量与体力活动对成人抑郁症状的联合关联，旨在为制定量身定制的心理健康促进策略提供依据。
材料与方法
研究参与者
本研究使用了韩国国民健康营养调查（KNHANES）的数据，这是一项针对非住院韩国人口的全国性横断面调查，采用多阶段分层整群抽样设计。数据汇集自四个调查周期（2014、2016、2018和2020年）。我们将样本限制在年龄≥20岁的成年人。随后，如果参与者没有KHEI评分、缺乏人体测量数据、没有PHQ-9数据、患有抑郁症（定义为自我报告当前诊断为抑郁症）或缺少多变量分析所需的其他协变量，则被依次排除。应用这些标准后，最终分析样本共包括17,737名参与者。KNHANES方案获得了韩国疾病控制与预防中心机构审查委员会的批准，所有参与者均签署了知情同意书，所有数据在分析前均经过匿名化处理。
饮食质量评估
通过KNHANES的营养调查获取膳食摄入信息，包括由训练有素的营养师进行的24小时膳食回顾和半定量食物频率问卷。使用24小时回顾数据基于韩国食品成分表估算每日能量和营养素摄入量。饮食质量使用韩国健康饮食指数（KHEI）进行评估，这是一个为评估对国家膳食指南的遵守情况而制定的有效综合评分，范围为0-100分，由三个领域的14个组成部分构成。为了分析目的，根据分析样本总分的中位数作为临界值，将参与者分为“低”KHEI组和“高”KHEI组。
体力活动评估
体力活动通过自填问卷评估，收集了典型一周内剧烈、中等和步行活动的频率和持续时间信息。基于标准代谢当量（MET）值，使用公式计算每个活动领域的能量消耗。为了对参与者的体力活动水平进行分类，使用分析样本的中位数作为临界值，将PA分为“低”PA组和“高”PA组。
抑郁症状评估
抑郁症状使用韩国版患者健康问卷-9（PHQ-9）进行评估。PHQ-9由九个项目组成，对应《精神障碍诊断与统计手册》第四版中重性抑郁障碍的诊断标准。根据既定指南和以往使用KNHANES数据的研究，PHQ-9得分≥10分的参与者被归类为有抑郁症状，代表中度至重度症状水平。在本分析样本中，PHQ-9的Cronbach's α系数为0.78，证实了良好的内部一致性。
其他变量
根据以往文献及其与抑郁症状的潜在关联，选择了社会人口学和健康相关变量。包括年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、家庭收入、教育水平、婚姻状况、居住状况、用餐类型、吸烟状况、饮酒状况，以及自报的医生诊断的慢性病和用药情况。
统计分析
连续变量以平均值±标准差（SD）总结，分类变量以数字和百分比总结。根据抑郁症状状态，使用Student’s t检验和χ2检验检查参与者特征的差异。饮食质量和体力活动分别使用分析样本的中位数作为临界值分为“低”和“高”组，然后将参与者分为四个联合类别：低KHEI & 低PA、高KHEI & 低PA、低KHEI & 高PA、高KHEI & 高PA。低KHEI & 低PA组作为参照类别。考虑到KNHANES的复杂抽样设计，使用调查加权的二元逻辑回归分析来估计饮食质量、体力活动与抑郁症状之间的关联。所有模型均针对社会人口统计学、生活方式和临床变量进行了全面调整。此外，还按性别、年龄、BMI、居住状况和用餐类型进行了亚组分析。
结果
研究参与者的基线特征
分析样本共包括17,737名成人，平均年龄51.6岁，57.8%为女性。参与者被分为四个生活方式组：低KHEI & 低PA（24.0%）、高KHEI & 低PA（22.0%）、低KHEI & 高PA（25.4%）、高KHEI & 高PA（28.6%）。多个社会人口统计学和行为特征在不同生活方式组间存在显著差异。在17,737名参与者中，822人（4.6%）有抑郁症状。其中，570人（69.3%）有中度症状，179人（21.8%）有中重度症状，73人（8.9%）有重度症状。在有抑郁症状的参与者中，年龄较大、女性、家庭收入较低、教育水平较低、独居和单独进餐的比例更高。不健康行为，包括当前吸烟和高风险饮酒，在这一群体中也更为常见。临床上，抑郁症状与较高的心血管/脑血管疾病、癌症、高血压、糖尿病和血脂异常患病率相关。
饮食质量、体力活动与抑郁症状的关联
结果显示，饮食质量和体力活动均与抑郁症状的严重程度呈梯度相关。在完全调整的调查加权模型中，较高的饮食质量与较低的抑郁症状比值独立相关。较高的体力活动也与较低的抑郁症状比值相关。当联合考察饮食质量和体力活动时，在不同生活方式组中观察到一个清晰的梯度。与低KHEI & 低PA组相比，高KHEI & 低PA组未显示统计学显著关联，而低KHEI & 高PA组显示出显著更低的抑郁症状比值。最大程度的降低出现在高KHEI & 高PA组，其抑郁症状比值降低了约45%。
饮食质量、体力活动与抑郁症状关联的亚组分析
亚组分析显示，生活方式组与抑郁症状的关联在性别、年龄、BMI类别、居住状况和用餐类型方面存在差异。
在按性别分层的分析中，男性中没有任何生活方式组显示出统计学显著关联。相反，在女性中，高KHEI & 低PA组和低KHEI & 高PA组均显示出显著更低的抑郁症状比值，而最强的关联出现在高KHEI & 高PA组。
在按年龄分层的分析中，20-45岁的成年人中，没有任何生活方式组显示出与抑郁症状的统计学显著关联。在45-65岁的成年人中，仅高KHEI & 高PA组显著。在≥65岁的成年人中，同样只有高KHEI & 高PA组保持显著。
在按BMI分层的分析中，在BMI < 18.5 kg/m2或BMI 18.5–23 kg/m2的个体中，没有任何生活方式组与抑郁症状相关。在BMI 23–25 kg/m2的人群中，高KHEI & 低PA组和高KHEI & 高PA组均显著。在BMI ≥ 25 kg/m2的个体中，高KHEI & 高PA组显示出显著关联。
在按居住状况分层的分析中，在独居的个体中，高KHEI & 低PA组和高KHEI & 高PA组均显著。在与他人同住的个体中，仅高KHEI & 高PA组保持显著。
在按用餐类型分层的分析中，高KHEI & 高PA组在单独进餐和部分共餐的个体中显示出与较低抑郁症状比值的显著关联，但在完全共餐的个体中则不显著。其他生活方式组在所有用餐类型亚组中均未达到统计学显著性。
讨论
概述
在这项针对韩国成年人的全国代表性研究中，我们发现了饮食质量、体力活动与抑郁症状之间的联合关联。KHEI和体力活动均较低的个体表现出最高的抑郁症状可能性，而同时保持高水平两种行为的个体则表现出显著更低的比值。这些发现表明，饮食质量与体力活动对抑郁症状的联合关联可能比它们的独立效应更为显著。值得注意的是，在不同性别和年龄组中观察到了有意义的差异，表明饮食质量和体力活动与抑郁症状的关联因人口统计学背景而异。这拓展了现有的西方证据，强调了针对具体情境制定方法的重要性。
性别特异性模式
在我们的分层分析中，性别特异性差异很明显。在女性中，与低KHEI & 低PA组相比，所有三个生活方式组（高KHEI & 低PA、低KHEI & 高PA、高KHEI & 高PA）都显示出显著更低的抑郁症状比值，其中在高KHEI & 高PA组观察到最强的关联。相比之下，男性中没有任何生活方式组达到统计学显著性。描述性研究结果与韩国研究一致，表明女性可能对饮食习惯和营养平衡的心理影响更为敏感。在东亚文化背景下，共餐具有强烈的社会和性别意义，单独进餐或饮食质量较差等偏离行为可能与女性更大的情绪影响相关。这些行为和文化因素可能有助于解释为何在女性中观察到了显著的联合关联，而在男性中则没有。
年龄特异性模式
按年龄分层的分析揭示了生活方式因素与抑郁症状关联中存在有意义的人生历程差异。在20-45岁的年轻成年人中，没有任何生活方式组显示出与抑郁症状的统计学显著关联。数据显示，患有抑郁症状的年轻成年人的整体KHEI得分最低，特别是在早餐、水果和蔬菜摄入方面，表明膳食不足在成年早期最为突出。在该年龄组缺乏显著的联合关联表明，仅凭较差的饮食质量可能无法完全解释年轻人的抑郁症状。既往韩国研究表明，不吃饭和不稳定的饮食习惯在年轻成年人中尤为常见，并且可能对心理健康的影响比膳食构成本身更强。这意味着生活方式的不稳定性，而不仅仅是饮食的营养质量，可能在塑造成年早期的抑郁症状中起到更核心的作用。相比之下，在45-65岁和≥65岁的成年人中，只有高KHEI & 高PA组显示出显著更低的抑郁症状比值，这表明同时保持高饮食质量和高体力活动可能对中老年人的心理健康特别重要。这一发现强调了体力活动在晚年生活中的特别重要作用。虽然我们的研究没有直接评估单独进餐的因果影响，但其在患有抑郁症状的老年人中更高的流行率表明，社会环境可能进一步加剧该人群心理健康不良的脆弱性。
其他发现
虽然性别和年龄解释了大部分观察到的差异，但一些额外的亚组模式提供了更细致的视角。在正常至超重BMI范围（23-25和≥25 kg/m2）的个体中，高KHEI & 高PA组始终与较低的抑郁症状比值相关，而在体重过轻或正常体重（BMI < 23 kg/m2）的个体中未观察到显著关联。在BMI < 18.5亚组中缺乏显著关联可能部分反映了体重过轻个体的营养吸收受损，在这种情况下，受损的胃肠道吸收能力会限制微量营养素的生物利用度，而无论饮食质量如何。除了与BMI相关的模式外，社会环境似乎也很重要：在独居或单独进餐的参与者中，抑郁症状更为普遍，然而，即使在这些社会弱势群体中，高KHEI和高体力活动的组合仍与较低的抑郁症状比值相关。相比之下，在共餐者中没有观察到显著关联，这可能反映了社交用餐对心理健康的缓冲作用。这些发现表明，虽然社会孤立和营养脆弱性与升高的心理风险相关，但高质量的饮食和体力活动相结合在不同亚组中与更有利的心理健康状况相关。
除了这些亚组模式，对KHEI各组成部分的检查显示，饱和脂肪酸和甜食/饮料部分在有和没有抑郁症状的参与者之间没有显著差异。这种模式与基于西方HEI的研究结果一致，其中饱和脂肪和添加糖部分同样未显示出因抑郁状态而产生的显著差异，并且含糖饮料摄入本身与抑郁症状无独立关联。与脂肪或糖的节制相比，遵守传统的韩国膳食结构（以规律早餐、充足的蔬菜和蛋白质摄入以及充足的能量为特征）似乎是该人群中与抑郁症状更相关的膳食维度。这种差异可能反映了KHEI的结构独特性，它强调以碳水化合物和蔬菜充足性为中心的传统韩国膳食模式，这与西方饮食指数侧重于限制脂肪和糖分有所不同。
公共卫生意义
从公共卫生的角度来看，这些发现强调了同时解决饮食质量和体力活动的综合性生活方式方法的重要性。观察到的模式表明，高KHEI & 高PA组在不同亚组中始终表现出最低的抑郁症状比值，这意味着同时针对这两种行为可能比只关注单一因素更有益。鉴于性别、年龄和社会环境的不同，干预措施应该量身定制，而非统一适用。女性和老年人显示出更强的关联，他们可能从营养和体力活动相结合的项目中获益最大。年轻成年人显示出常见的膳食不足但无显著的联合关联，他们可能需要旨在稳定饮食习惯和减少不吃饭的干预措施。虽然独居或单独进餐的个体抑郁症状患病率更高，但那些拥有高饮食质量和体力活动的人仍然表现出更有利的结果，这表明多组分干预措施可能部分抵消社会孤立的脆弱性。这些结果支持了文化知情、多行为、针对特定亚组的策略，以促进心理健康。
优势与局限性
本研究具有显著优势，包括其大型的、具有全国代表性的样本，以及使用经过验证的工具评估饮食质量和抑郁症状。应用复杂的调查权重，考虑了KNHANES的多阶段分层整群抽样设计，进一步增强了研究结果的代表性。分析涵盖了广泛的社会人口统计学、行为和临床协变量，详细的亚组评估使得我们能够更细致地理解不同人群群体中生活方式与心理健康的关系。
同时，也需要承认几个局限性。横断面设计无法进行因果推断，反向因果关系的可能性需要仔细考虑。具体来说，抑郁症状本身可能导致体力活动减少和饮食选择变差，而不是相反。虽然排除了患有抑郁症的个体旨在通过消除已确诊和接受相关治疗的个体来部分缓解这种担忧，但亚临床抑郁状态残留的反向因果关系无法完全排除。此外，膳食摄入和体力活动是自我报告的，可能引入回忆和报告偏倚。KHEI并未完全捕捉到可能与抑郁症状特别相关的饮食行为，如零食或进餐时间。未测量的心理社会因素可能导致残留混杂。此外，尽管常用，但将KHEI和体力活动按中位数二分可能会导致一些信息损失。进行的多个人口统计学类别的亚组分析增加了因多重比较而偶然发现的风险。BMI < 18.5亚组由于该类别参与者数量少，置信区间较宽，这限制了该组结果的解释力。最后，抑郁症状是使用筛查工具而非临床诊断来识别的，尽管本研究中应用的PHQ-9截断值在韩国人群中已显示出较强的效度。
结论
总而言之，在韩国成年人中，低饮食质量和低体力活动共同与较高的抑郁症状可能性相关，而高饮食质量与高体力活动相结合则与最低的比值相关。这些关联在女性和中老年人中尤为明显，但在年轻成年人和男性中不存在。这些发现强调，在设计心理健康相关的生活方式干预措施时，需要考虑人口统计学和文化背景（特别是饮食习惯），并凸显了建立针对特定人群的证据的价值。未来的纵向研究对于厘清因果路径以及确定同时解决营养质量和体力活动的综合性、文化适应性的方法是否能有效降低不同人群亚组的抑郁症状至关重要。
