《Nutrients》：Dietary Fat and Carbohydrate Exposure During a Group-Based Nutritional Psychoeducational Program in Anorexia Nervosa
Paolo Meneguzzo,
Alessandra Zattarin,
Arianna Carpin,
Anna Svaizer,
Beatrice Varotto,
Zaira Salvador,
Anna Marchetto,
Angela Veronese and
Angela Favaro
编辑推荐：
这篇综述报道了一项关于神经性厌食症（AN）患者在接受多学科日间医院治疗期间，参与结构化营养心理教育项目与饮食行为改变的研究。结果显示，该项目有助于改善患者的营养知识，减少僵化的饮食规则，并增加对碳水化合物和脂肪类食物的暴露，尤其发现营养知识变化与脂肪摄入变化独立相关。这提示评估食物特异性行为和认知-营养过程可作为治疗AN的补充性结果。
1. 引言
神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）是一种严重的精神障碍，其特征为持续担忧体重和体型、限制性饮食行为以及极低的体重，并伴随严重的医学和心理后果。根据跨诊断的进食障碍认知行为模型，僵化的饮食规则、热量限制和食物回避在维持AN方面起着核心作用，这些过程由关于控制、自我价值感及体重调节的功能失调信念所强化。国际临床指南一致推荐对AN采用多维度的跨学科治疗方法，其中营养康复是各级护理的核心组成部分。在认知行为治疗框架中，营养康复不仅旨在恢复体重，还致力于改变关于食物的功能失调信念、挑战僵化的饮食规则并减少对特定食物种类的回避。营养心理教育是进食障碍认知行为治疗（CBT）中一个不可或缺的组成部分，旨在提高患者对疾病、其维持机制和治疗策略原理的理解。然而，关于结构化营养心理教育对AN患者饮食行为影响的实证证据仍然有限。本研究旨在评估在AN患者的日间医院治疗中，进行结构化、基于团体的营养心理教育干预的效果，描述认知-营养领域的变化如何伴随着治疗期间饮食行为的改变。
2. 材料与方法
2.1. 参与者与背景
研究纳入了2022年1月至2024年10月期间入住帕多瓦大学医院进食障碍日间医院的所有被诊断为AN的患者。纳入标准为：（a）符合DSM-5标准的AN诊断；（b）参与了六次预定营养心理教育课程中的至少四次。所有参与者在接受心理教育干预的同时，均接受了标准的日间医院多学科治疗。在研究期间，共有45名AN患者参与了心理教育项目并符合纳入标准，全部完成了基线（T0）评估、启动了干预，并完成了六次课程及干预后（T1）评估。
2.2. 营养心理教育项目
所有入组患者在日间医院住院期间，都参与了一个结构化的营养心理教育项目，该项目由注册营养师带领，包括六次每周一次的团体课程，每次时长约一小时。
课程涵盖以下主题：
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第1课：基础代谢与能量需求的决定因素；体重过低的生理和心理后果；认知性饮食限制和二分法食物规则。
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第2课：碳水化合物和膳食纤维：来源、需求、生理功能及摄入不足的后果。
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第3课：脂类：来源、需求、功能，以及必需脂肪酸的作用，特别关注身体成分和闭经。
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第4课：蛋白质：来源、需求、功能及过量摄入的后果。
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第5课：维生素与矿物质：一般特性与功能，重点讨论维生素D、维生素B12、钙、钠、钾和铁。
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第6课：水平衡与哈佛健康饮食餐盘：水合作用、体液平衡以及均衡膳食的构成。
每次课程都遵循一致的结构：初始小组讨论与对先前内容的反思；通过提问、讨论和分享信念进行互动学习；识别和讨论与课程主题相关的常见饮食误区；简短的知识测验以强化关键概念；以及旨在促进逐步接触先前回避的食物并将知识转化为日常饮食行为的家庭作业。
2.3. 临床评估
体重在日间医院入院时、心理教育项目开始前至少一周（T0）、干预期间每周以及六次课程完成后一周（T1）进行测量并计算体重指数（BMI）。患者在日间医院的入院是滚动进行的。入院后，会经历一个初始的医疗和营养稳定阶段。结构化的营养心理教育干预随后开始（T0），此时患者临床稳定并被安排进入一个可用的团体周期。入院与T0之间的间隔平均为0.93个月，反映了临床稳定和团体安排的可变性。因此，入院时的BMI和T0时的BMI代表了不同的、个体差异化的临床时间点。T1对应六次心理教育干预完成时（约在T0后六周）。
2.4. 问卷
在T0和T1时，参与者完成了三份匿名的自我报告工具。
饮食规则量表（Dietary Rules Inventory， DRI）：一份包含28个条目的问卷，用于评估过去28天内饮食规则的存在和频率。条目采用5点李克特量表评分（0=从不至4=总是），产生总分和四个分量表：吃什么、社交饮食、吃多少和何时吃、以及热量水平。
食物频率问卷（Food Frequency Questionnaire， FFQ）：使用一份经过验证的FFQ评估主要食物类别的每周食用频率，包括含碳水化合物食物、含脂肪食物、蛋白质来源、乳制品、水果蔬菜、甜食和快餐。该FFQ用于评估个体内部变化，而非绝对摄入量估计。
饮食习惯和营养知识则通过一份为本研究专门设计的自我报告问卷进行评估，该问卷由日间医院营养师制定，旨在捕捉心理教育干预期间针对性的变化。问卷包括两个部分：
(a) 饮食知识（37个二分条目）：评估营养误区、食物成分以及课程中涉及的主题。条目包括真/假陈述以及关于宏量营养素功能、推荐能量分配百分比（如碳水化合物和脂类摄入）及营养素来源的单选或多选题。条目计为正确（1分）或错误/“不知道”（0分），“不知道”回答被编码为错误以反映准确知识的缺乏。计算总分（范围：0-37）。
(b) 饮食行为习惯（17个条目）：评估关键食物类别（如淀粉类食物、肉类、鱼类、乳制品、甜食）的每日或每周食用频率、每日正餐和零食次数、典型膳食构成以及饮食的情境方面。频率回答被转换为每周估计次数，并汇总为特定领域的指数。例如，碳水化合物暴露来源于报告的淀粉类食物的每日频率，而脂肪暴露则通过富含脂质的食物和相关膳食成分的食用频率来索引。其他指标捕捉了临床上相关的模式。这些指数代表了汇总的行为频率复合指标。
2.5. 统计分析
对连续变量报告平均值和标准差或中位数和四分位距，对分类变量报告频率和百分比。使用配对样本t检验（对正态分布变量）和Wilcoxon符号秩检验（对非正态分布变量）来检查营养知识、饮食规则、饮食行为、食物频率问卷领域和体重指数的前后变化。效应量计算为Cohen's dz或r值。为控制主要结果的多重比较，应用了Holm校正。为探究认知-营养领域变化与饮食行为变化之间的关联，计算了所有相关变量的变化分数，并使用Spearman等级相关系数进行检验。进行多元线性回归分析，以检验营养相关知识变化和饮食规则变化是否能独立预测脂肪暴露的变化，并调整基线BMI。所有统计分析均使用JASP进行。
3. 结果
3.1. 样本特征
共有45名诊断为AN的患者完成了营养心理教育项目及前后评估。基线特征显示，参与者在入院时呈现低BMI、高水平的饮食规则和限制性饮食模式，符合日间医院人群特征。
3.2. 饮食行为与食物暴露的变化
前后分析显示饮食行为发生显著变化，特别是在食物类别暴露方面。参与者显著增加了含碳水化合物食物和含脂肪食物的每周食用频率。食物频率问卷的其他领域在多重检验校正后未观察到显著变化。与FFQ结果一致，基于习惯的测量指标表明碳水化合物暴露和膳食充足性均显著改善，表明饮食模式更规律。
3.3. 营养知识与饮食规则的变化
干预后，营养知识显著增加。特别是营养素相关知识子量表得分显著提高，总营养知识得分也呈现可比性增长。使用饮食规则量表评估的饮食规则从干预前到干预后显著减少，且在所有子领域均观察到下降。BMI在干预期间也显著增加，反映了日间医院治疗期间预期的体重恢复。
3.4. 知识、规则与饮食行为变化之间的关联
为检验认知-营养变化是否与行为变化相关，计算了前后变化分数之间的相关性。营养素相关知识的变化与脂肪暴露的变化呈正相关，但与碳水化合物暴露未观察到显著关联。饮食规则的变化与食物暴露或基于习惯的测量指标的变化无显著关联。
3.5. 回归分析
进行多元线性回归分析以检验营养知识变化和饮食规则变化对饮食行为变化的独立贡献。总体模型解释了脂肪暴露变化中22.8%的方差。营养素相关知识的变化成为脂肪暴露变化的显著独立预测因子，而饮食规则的变化和基线BMI则不是显著的预测因子。
4. 讨论
本研究探讨了在AN患者的日间医院环境中进行结构化、基于团体的营养心理教育项目期间，饮食行为、营养知识和饮食规则的前后变化。参与该项目与碳水化合物和脂肪类食物暴露的增加、营养知识的改善、僵化饮食规则的减少以及治疗期间的体重增加相关。此外，营养素相关知识的变化与膳食脂肪暴露的变化相关，且独立于基线BMI和饮食规则的变化。
饮食行为的变化是AN治疗中一个临床相关的结果，因为限制性饮食模式即使在体重恢复期间也往往持续存在。观察到的碳水化合物和脂肪类食物食用频率的增加，与先前表明该人群选择性回避特定宏量营养素（尤其是脂肪）的证据一致。这些发现支持了评估食物特异性饮食行为的重要性，而非仅仅依赖BMI作为营养变化的指标。
营养知识在观察期内显示出显著改善，特别是营养素相关知识。在进食障碍的认知行为模型中，心理教育被概念化为支持行为改变参与的一个组成部分，而非治疗终点本身。与此观点一致，本研究将营养知识与饮食行为联系起来考察，而非作为一个孤立的结果。
饮食规则在所有领域均显示出显著减少。然而，饮食规则的变化与饮食行为的变化没有直接关联，这表明认知规则的减少和行为改变在治疗期间可能同时发生，但未必紧密耦合。营养素相关知识的变化与膳食脂肪暴露的变化在回归模型中显示出关联。然而，鉴于样本量有限、采用完整病例分析以及无对照组的观察性前后设计，这一发现应被视为假设生成性而非结论性的。
营养素相关知识变化与膳食脂肪暴露增加之间的选择性关联，似乎与先前的研究一致，即脂肪在AN中通常被视为特别具有威胁性并遭到不成比例的回避。重要的是，这种关联在碳水化合物暴露中未被观察到，这表明不同的食物类别可能受到部分不同的认知和行为过程影响。
局限性
本研究存在若干局限性。首先，无对照组的前后观察性设计，无法将观察到的变化具体归因于营养心理教育项目本身，因为参与者同时接受了综合的多学科治疗。其次，饮食行为是使用自我报告工具评估的，可能存在回忆或报告偏倚。第三，本研究特定的知识和习惯问卷，虽然与干预内容一致且总知识分数的内部一致性可接受，但尚未经过独立的心理测量学验证。第四，样本量限制了检测较小关联的统计功效，且不允许进行更复杂的建模。最后，仅评估了短期变化；出院后变化的持续性尚不清楚。
5. 结论
在一项AN患者的日间医院样本中，参与基于团体的营养心理教育项目与特定的饮食行为变化同时发生，特别是增加了对碳水化合物和脂肪类食物的暴露，同时伴随着营养知识的改善、饮食规则的减少以及治疗期间的体重增加。营养素相关知识的变化与膳食脂肪暴露的变化存在选择性关联。这些发现强调了将食物特异性饮食行为和认知-营养过程的评估作为治疗期间补充性结果的潜在价值。未来需要对照研究来阐明营养心理教育在多学科护理中的具体贡献。
