《Cancers》：Nerve-Sparing in High-Risk Prostate Cancer: Advantages and Pitfalls of Current Strategies and Technologies
Daniele Robesti,
Pierluigi Russo,
Giuseppe Fallara,
Fernando Blank,
Massimo Valerio,
Ashutosh K. Tewari,
Francesco Montorsi,
Guillaume Ploussard,
Nilesh Patil and
Alberto Martini
编辑推荐：
这篇综述探讨了高危前列腺癌根治性前列腺切除术中，如何利用术前影像学、风险分层模型以及术中切缘评估新技术（如术中冰冻切片、荧光共聚焦显微镜、PSMA靶向手术等），在确保肿瘤学根治性（减少阳性切缘）与保留性功能（实现选择性神经保留）之间取得平衡。文章指出，整合术前风险分层与术中实时评估是未来发展的关键，但需要更多针对高危人群的前瞻性研究验证其长期获益。[PSMA](前列腺特异性膜抗原)和[NeuroSAFE](神经血管结构邻近冰冻切片检查)是文中的关键技术。
高危前列腺癌中的神经保留：在根治与功能间寻求平衡的艺术
引言
根治性前列腺切除术是治疗高危前列腺癌的基石。然而，面对具有高侵袭性、易发生包膜外侵犯的肿瘤，外科医生们面临着“双重困境”：一方面，必须追求彻底的肿瘤切除，降低阳性手术切缘的风险，以避免疾病早期复发和追加治疗；另一方面，又要尽力保留控制勃起功能的神经血管束，以维护患者术后的生活质量。这种“鱼与熊掌”的取舍，构成了当前治疗高风险的癌症时最核心的挑战。本文旨在探讨如何通过整合术前评估与术中技术，制定个体化的、侧别特异的风险适应策略，以优化高危前列腺癌患者的手术结果。
高危疾病术前管理的基石
术前管理的目标并非做出“一刀切”的神经保留决定，而是构建一个风险概率框架，为术中决策提供依据。多参数磁共振成像是当前局部分期的金标准，能够评估肿瘤位置、大小、与包膜的关系及精囊侵犯情况。然而，它对检测显微镜下的包膜外侵犯敏感性有限，尤其是在高危疾病中，侵袭性病理和多灶性病变会加剧影像与病理之间的不一致。前列腺特异性膜抗原成像在淋巴结和远处转移分期中具有变革性意义，但其在检测局部包膜外侵犯方面相比多参数磁共振成像的增量价值有限。因此，影像学发现必须与病理和临床变量整合，以指导侧别特异的手术规划。
近年来，基于多参数磁共振成像的算法模型为决策提供了更精细的工具。例如，针对单侧高危疾病患者，有研究开发了一种预测对侧包膜外侵犯风险的算法。该算法结合了影像学特征、病灶大小和对侧活检结果，将患者划分为低、中、高三个风险等级。在低风险患者中可考虑对侧神经完全保留，在中等风险患者中可考虑分级保留，而高风险患者则应避免神经保留。这挑战了“所有高危病例都应进行系统性双侧广泛切除”的传统观念，支持了选择性神经保留的理念。
术中评估：实时决策的关键
当术前评估存在不确定性时，术中切缘评估技术提供了实时调整手术策略、优化肿瘤学和功能结果的机会。理想的新技术应在体内使用、快速、实时、易操作，能评估整个前列腺表面，同时保持高准确性，且不损伤标本以供后续常规病理检查。
术中冰冻切片检查[NeuroSAFE]
神经血管结构邻近冰冻切片检查是目前术中评估的“金标准”。其流程是：在初步尝试保留神经的根治性前列腺切除术后，取出标本，系统性地从基底部到尖部分离与神经血管束相邻的前列腺周围组织。这些组织样本经过快速冷冻、切片、染色，由泌尿病理学家立即进行显微镜评估。如果冰冻切片阳性，则对同侧神经血管束或邻近组织进行二次切除；若为阴性，则保留神经。这种“先保留，后验证”的分步策略，使外科医生能够在肿瘤学安全的前提下，探索更积极的神经保留边界。
在高危患者中，神经血管结构邻近冰冻切片检查已被证实能在不增加阳性切缘率的前提下，提高单侧或双侧神经保留的比例。然而，其广泛应用受到显著的物流和资源需求的限制。更重要的是，目前缺乏专门针对高危人群的高质量肿瘤学结局数据。一项关键研究表明，神经保留本身并非远处转移的独立预测因子。这提示，在高危疾病中，神经保留本身可能不损害肿瘤学结局，但神经血管结构邻近冰冻切片检查技术本身对长期结果的独立影响仍有待厘清。
荧光共聚焦显微镜[FCM]
这是一种新兴的离体光学成像技术，无需组织切片，通过对新鲜标本表面进行快速、高分辨率的荧光成像，提供实时、类似组织学的切缘评估。它克服了传统冰冻切片在物流和资源上的部分限制，保留了标本完整性，并显著缩短了术中周转时间。初步研究表明其具有较高的诊断准确性。
然而，荧光共聚焦显微镜也存在局限。首先，它无法按照当代病理学标准对癌症进行可靠的分级，只能提供肿瘤是否存在于切缘的二元判断，无法评估肿瘤侵袭性或切缘长度。其次，病理学家需要专门的培训来解读与常规染色差异显著的图像，这增加了学习曲线和实施难度。目前，关于其在高危人群中指导神经保留决策和肿瘤学安全性的证据仍很有限，需要前瞻性研究来验证其临床效用。
PSMA靶向手术：分子引导的未来
前列腺特异性膜抗原靶向方法利用前列腺癌细胞高度特异性表达前列腺特异性膜抗原的特点，为手术提供分子层面的引导，是更具生物学驱动性的策略。目前主要有三种探索方向。
离体前列腺特异性膜抗原PET/CT
该方法在术前或术中给予前列腺特异性膜抗原标记的示踪剂，术后立即对切除的前列腺标本进行高分辨率PET/CT成像。它能三维可视化标本内前列腺特异性膜抗原高摄取的肿瘤灶。在高危和淋巴结阳性患者中，该方法在识别转移淋巴结和评估切缘方面显示出前景，具有较高的特异性和阴性预测值。初步研究表明，其检测阳性切缘的准确性较高，且基于PET的切缘直径与组织学测量结果有强相关性。但其检测微观疾病的能力仍受限于示踪剂的空间分辨率。
前列腺特异性膜抗原靶向切伦科夫发光成像
该方法利用正电子示踪剂衰变时发出的光学光子，对切除的标本表面进行快速、广视野成像，以显示切缘附近前列腺特异性膜抗原高摄取区域。其优势在于快速，无需额外探针。然而，光学信号的穿透深度有限，且良性腺体的前列腺特异性膜抗原表达可能导致假阳性信号，限制了其对微小切缘评估的可靠性。一项针对高危患者的小型研究证实了其技术可行性，但诊断性能受限于对低级别或微小病变的敏感性。
放射性引导手术
该方法利用手持伽马或贝塔探针，在术中检测前列腺特异性膜抗原示踪剂发出的辐射，通过实时听觉或视觉反馈指导组织切除。它在淋巴结分期，特别是在识别超出标准清扫范围的微小淋巴结转移方面得到了较多验证。但将其应用于前列腺切除术中的切缘评估仍具挑战，主要原因是空间分辨率对浅表切缘有限，且难以区分真正的阳性切缘与前列腺床的阴性但“贴近”的切除。未来的发展可能将分子成像与机器人手术平台整合，实现超越解剖学线索的实时功能评估。
结论
高危前列腺癌的选择性神经保留根治术，是现代泌尿肿瘤学中最复杂的决策场景之一。术前影像学和风险分层工具为手术规划提供了基本框架，但本质上具有概率性，不足以可靠地排除显微镜下的包膜外病变。在这种情况下，术中切缘评估已成为实时优化手术决策的关键辅助手段。应将术中切缘评估视为一个整合了术前风险分层和选择性术中引导的分步策略的一部分，而非单一技术驱动的解决方案。虽然神经血管结构邻近冰冻切片检查仍是当前参考标准，但新兴的基于前列腺特异性膜抗原和光学的技术，通过解决肿瘤定位和生物学表征等关键需求，可能补充或完善现有方法。未来的研究必须优先开展针对高危人群的前瞻性研究，并以有意义的肿瘤学终点、患者报告的功能结果以及辅助或挽救性多模式治疗的需求、时机和持续时间为重点，以明确这些技术在精准前列腺癌手术中的真正临床价值及其最佳角色。
