《Annals of the New York Academy of Sciences》：The Acceptability and Appropriateness of Delivering Postnatal Mental Health Support at Community Health Centers
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这项研究通过定性访谈探讨了在中国上海通过社区/乡镇卫生中心（CTHCs）为母亲提供产后心理健康干预（如THP， 即 Thinking Healthy Programme）的可接受性与适宜性。研究发现，母亲们重视能契合个人需求、整合育儿知识与心理健康支持、提供情感与社会支持并能让家人参与的项目。参与的关键障碍包括时间限制、育儿责任、心理健康污名化和地点可达性。研究提出了灵活的交付形式、与常规儿童健康服务整合及去污名化宣传等提升参与度的潜在策略。
研究背景与目的
在全球中低收入国家和地区，婴幼儿照顾者的心理健康问题普遍存在，然而由于专业人员短缺、意识不足和污名化等问题，获得心理护理的机会依然有限。以世界银行划分的中低收入国家为例，约四分之一的女性经历围产期抑郁症状，五分之一的女性有产后抑郁症状，而围产期广泛性焦虑障碍的患病率约为22%。在中国农村地区，有近39%的婴幼儿照顾者报告了抑郁、焦虑或压力症状。这些问题不仅影响母亲自身的福祉，还与对孩子的反应性降低、母婴互动减少、家庭中刺激性游戏材料较少以及强制育儿行为增加有关，并可能提高儿童认知和语言发育迟缓、依恋不安全、问题气质以及不良健康和成长轨迹的风险。尽管心理治疗干预有效，但在资源匮乏的社区中难以获得。有研究表明，超过90%经历心理健康问题的照料者无法获得治疗。培训非专业人员提供心理健康护理被认为是解决资源短缺的一种潜在途径，例如，一项针对由非专业人员实施的13项围产期抑郁干预措施的荟萃分析发现，其对减轻抑郁症状的总体效应量为0.38。其中，在资源匮乏社区中针对围产期心理健康进行大规模干预的实证检验中，思考健康计划是经最广泛测试的干预措施之一。它简化了认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）技术，并提供了逐步指导，使未经正规心理学培训的社区卫生工作者等辅助专业人员也能够实施。尽管其有效性已得到证实，但关于其是否可以通过社区和乡镇卫生中心这类初级卫生保健提供者来实施的研究却很少。在中国，社区和乡镇卫生中心构成了初级卫生保健系统的支柱，是超过90%人口获得基本卫生服务的第一接触点。然而，此前在中国的两次试点均在二级和三级医院进行，通过更易获取的初级卫生机构实施的方式仍有待探索。为了提升干预的可及性与覆盖率，本研究旨在探讨在中国上海通过社区和乡镇卫生中心，由非专业人员提供产后心理健康干预的适宜性与可接受性，并回答三个研究问题：母亲们感知到的参与价值和负担是什么？她们参与的动机是什么？以及影响干预实施和交付可行性的促进因素和障碍是什么？
研究方法
本研究于2024年在上海进行。尽管上海经济发达，但产后抑郁症状的发生率为8.9%，且呈上升趋势。参与者来自9个社区/乡镇卫生中心和一个服务于流动社区的早期育儿中心，均为3岁以下儿童的母亲。研究采用定性访谈法，招募了50位母亲（包括有和没有抑郁症状的个体）。在儿童健康检查期间，由儿科医生介绍研究，并在疫苗接种后的观察期由研究人员获取口头同意。参与者完成了一项包含人口学信息和抑郁症状筛查的简短调查。所有CESD-10得分高于8分的母亲均被邀请参加深度访谈，同时也邀请了部分无抑郁症状的母亲参与，直至信息饱和。访谈采用半结构化方式，在私密房间内进行，访谈者对被访者的抑郁状况不知情。访谈提纲基于对THP的改编方案，评估干预的适宜性与可接受性。访谈被录音、逐字转录、翻译，并采用快速分析法进行分析。研究人员通过总结模板和矩阵整理数据，并通过迭代过程识别主题。
研究结果
参与研究的50位母亲中，超过半数儿童年龄在12个月以下。大多数母亲年龄在30-35岁之间，多数拥有学士学位，超过一半为独生子女母亲。数据分析产生了描述干预可接受性的三个主题和描述交付适宜性的两个主题，每个主题下包含2-4个子主题。
可接受性
感知的参与价值与负担
母亲对干预的接受度受到感知价值与感知负担之间权衡的影响。她们核心关注干预内容是否能满足其个人化需求。一位母亲表示：“我肯定对这个项目感兴趣，但我们没有那么多时间。每个人面临不同的问题和担忧。我觉得你们可以在群聊中分享每个主题，感兴趣的妈妈可以根据主题选择参加相应的线下活动。”当母亲主观认为自己没有心理健康问题或没有改善心理健康的感知需求时，其对项目的接受度也会降低。此外，干预的时机也是一个重要因素。有母亲认为，当孩子年龄较大时，自身需求感会降低。母亲们会权衡干预的预期收益与需要投入的时间和金钱。研究提议的干预包括24次、每两周一次、每次45分钟到1小时的线下小组活动。但约五分之一的参与者认为每两周一次的频率太高，可能阻碍参与。一些母亲建议，如果保持此频率，最好能部分提供在线课程以增加灵活性，或将频率降低到每月一次。关于每次时长，参与者普遍满意45分钟到1小时的形式，并强调应在1小时内结束。费用方面，参与者普遍建议每次5-15美元，并认为项目质量比费用更重要。一些母亲还建议在收费前提供几次试听课。
干预的交付模式不仅影响母亲的投入感知，也影响其收益感知。随着移动设备在中国的广泛使用，母亲们对在线服务模式的接受度越来越高。有母亲分享：“我觉得手机是非常方便的工具。因为妈妈需要照顾孩子，时间很零散。在群聊中分享育儿和心理健康信息实际上更方便。”一些母亲倾向于结合线上和线下的混合模式。然而，也有母亲坚持线下互动的重要性。此外，有母亲指出，鉴于网络上已有大量信息，如果干预仅提供通用知识，其吸引力和效果可能会大打折扣。
参与干预的动机
干预活动对参与者的可接受性在很大程度上取决于心理健康项目的具体内容。与预期一致，一些母亲报告了产后经历焦虑和抑郁，并有学习情绪调节技巧的需求。然而，支持心理健康的技术只是母亲们希望从干预中学到的多种知识之一。另一个关键的参与动机是希望获得与育儿和产后健康相关的知识。尽管母亲们知道干预的核心焦点是她们自身的心理健康，但学习育儿知识和技能的渴望仍然是她们选择参加线下活动的主要原因之一。除了获取新知识，母亲对情感和社会支持的需求，成为她们参与社区中心干预的更强烈动机。许多母亲强调，参与社区卫生中心内的此类小组活动有助于满足她们产后强烈的社交支持需求。一位母亲分享：“这个活动的形式很有吸引力。在我生活的环境中，周围没有其他妈妈可以交谈。如果有这样的项目，我会非常愿意参加。”对于从其他地区迁入的母亲，这些定期举行的心理健康小组活动成为了熟悉新环境、建立新社交联系的重要方式。母亲们还希望项目能为情感表达提供一个安全空间。除了寻求同伴支持，母亲们也将干预视为让家庭学习和参与育儿的机会。有母亲希望邀请父亲参加，并解释原因：“很多男性不知道如何照顾家庭，这实际上反映了中国家庭传统的分工模式。他们太专注于工作，认为‘你不理解我工作上的压力，而你在家只是照顾孩子——怎么还会有这么多抱怨？’但这是不对的，因为双方都在为家庭付出。我认为这些活动可以鼓励父亲参与，以便他们更好地理解母亲正在经历什么。”一些母亲强烈希望在家帮忙照顾孩子的祖父母也能获得育儿知识。
交付的适宜性
个人与环境限制
参与心理健康干预的适宜性受到一系列个人和环境限制的影响。在个人层面，关键障碍包括时间的可用性，因为许多母亲，尤其是职业母亲，难以平衡育儿责任与其他事务。一位母亲指出：“特别是当宝宝很小的时候，喂食非常频繁。基本上是喂奶、换尿布、喂奶、换尿布。你几乎离不开2-3小时。”由于家庭构成、家庭结构、日常生活规律和可获得的支持水平不同，父母愿意或能够参加社区卫生中心活动的时间也存在显著差异。有无儿童照料支持，或能否带孩子一起参加活动，也在很大程度上决定了母亲是否能参加。
母亲对心理健康相关话题的态度以及她们与他人进行公开沟通的意愿显著影响了参与的可行性。在访谈中，一位母亲分享了她对心理健康干预的看法：“许多妈妈，包括我自己，都不愿意参加这种活动——主要是因为它涉及心理问题和孩子的问题。有种观念是‘家丑不可外扬’。”除了心理健康污名化，这位母亲还认为“我不认为心理问题需要干预。一旦我的孩子长大，我自然就会感觉好起来。”其他参与者中也观察到类似的态度。许多母亲倾向于高度关注孩子的福祉，而忽视了自己的心理健康。一位母亲解释说：“当我们来参加这样的活动时，我想大多数人是为了学习与孩子相关的事情。每当问题出现时，成年人都会优先考虑孩子。至于我们自己的情绪，我们只是自己想办法应付。说实话，真的很难向陌生人谈论你的感受。但如果是关于婴儿的问题，就更容易达成共识和情感联系。”
安全性和可达性问题进一步影响了参与。母亲们报告了活动环境是否安全、舒适、适合儿童等挑战，以及干预地点的可达性，特别是在距离和交通便利性方面。这些因素共同构成了母亲能够实际参与心理健康支持服务的现实条件。
讨论
本研究结果表明，通过社区卫生服务为上海0-3岁儿童的母亲提供心理健康干预是适宜的；然而，干预的可接受性取决于几个关键参与前提的满足。参与者强调，干预内容应与她们的实际需求相符。关键考虑因素包括地点便利、与育儿责任兼容、以及适当的频率和时长，以适应参与者（通常忙于工作和家庭）的多样化需求。本文的发现突出了实施心理健康干预的关键障碍，并有助于不断增长的关于使社会心理干预适应目标人群的文献。我们还发现心理健康问题仍然存在污名，这表明促进参与的努力必须从解决参与者的关切和关注其优先事项开始。关注母亲们特别关心的主题，如育儿知识和技能、家庭成员的参与以及同伴支持，可能有助于提高她们采纳和持续参与心理健康干预的意愿。
我们的访谈揭示，只有少数母亲会单纯以改善心理健康为目的参加项目。大多数人表示，她们的主要动机是获取育儿知识和技能。先前的研究表明，这种模式可能植根于强调母性牺牲和无私的文化规范。中国的许多母亲受到社会期望的影响，将孩子的福祉置于自身之上，从而忽视了自己的心理健康。经历心理困扰的母亲经常面临污名，并担心被视为不称职，这阻碍了她们寻求帮助。此外，对心理健康的认识和理解有限可能进一步阻止母亲寻求帮助。一些母亲可能不认为自己的情绪困扰是心理健康问题，而是将其归因于“育儿疲惫”或认为只需要“硬撑过去”。对于这些母亲，我们建议在初始介绍环节中整合动机增强疗法的要素。动机增强疗法在心理健康治疗中起着关键作用，帮助个体解决矛盾心理并加强其改变承诺。动机性访谈等技术可以支持母亲表达其改善的愿望，并应能提高她们的参与度和对干预的坚持。访谈结果进一步强调，将育儿知识和技能整合到心理健康干预中，不仅是为了满足她们表达的兴趣，也是为了提升整体参与度。思考健康计划-同伴实施版本就是一个成功的例子，它整合了来自现有妇幼健康教育项目的营养、儿童健康和早期发展等内容。这种整合模式已被证明能有效满足围产期母亲的迫切信息和支持需求。
内容相关性是塑造参与者对干预评估的关键维度。考虑到这一点，干预开发的下一阶段应系统地将THP的内容与中国城市家庭的社会文化背景相结合。这一过程应基于对0-3岁儿童的母亲（涵盖不同儿童年龄组、心理健康状况和家庭结构）的深度定性访谈，旨在识别与产后心理健康、个人福祉、家庭动态和育儿挑战相关的具体关切。例如，对母亲的认知行为指导也应纳入如何与伴侣和其他家庭成员沟通心理健康问题的培训。此外，为父亲和其他照顾者开发特定的认知行为疗法和心理健康教育，可能会增强干预的整体效果。确保干预材料对这些本地化的优先事项和社会文化背景做出响应，是有效实施的先决条件。
此外，我们的研究结果表明，干预的时间安排、频率和相关成本在母亲对项目的接受度中扮演着重要角色。关于频率和时长，大多数母亲表示倾向于在整个一年中每月进行一次活动，这比原始THP模型建议的全年每两周一次频率要低。实际上，THP已在不同国家根据当地需求进行了调整。例如，在印度，每年课程数量减少到6-14次，并根据照顾者的需求、情况和参与能力调整内容和交付方式，包括在必要时提供个别课程。在巴基斯坦，该计划被缩短到每年最多10次。研究还表明，调整必须系统地进行，以保留干预的核心成分，确保实施保真度，并维持所需的干预剂量。干预的最终时间表和频率将在试点阶段后进一步优化，以确定对0-3岁儿童母亲而言既可接受又可行的获得心理健康支持的模式。然而，我们的访谈揭示，母亲们普遍认为社区卫生服务中心内的儿童健康诊所是一个有前景的实施平台，尽管可能需要进一步调整干预时间表以适应母亲现有的就诊习惯。费用也被认为是母亲决定参与的重要因素，支持性措施可能有助于减轻其影响。先前的研究表明，实际的支持措施，如交通报销、加快医疗检查速度以及灵活的预约安排，可以显著改善父母的依从性和参与度。
在我们的样本中，参与的最普遍障碍是围绕心理健康问题的污名。类似在中低收入国家进行的研究中经常报告的心理健康污名，通常导致女性因害怕被污名化或家庭成员拒绝承认存在任何心理问题而拒绝参与心理健康项目。需要支持的女性经常觉得有必要隐瞒自己的参与。解决心理健康问题的污名化需要改变干预参与者及其家庭成员、更广泛的社区乃至整个社会的看法。虽然减少污名仍然是一个长期目标，但将心理健康支持整合到常用的围产期和儿童保健服务中，可能有助于使心理健康护理正常化并减少污名。此外，使用非污名化的语言已被证明能有效解决这一障碍。研究人员强调，儿童健康系统内的心理健康干预应围绕更全面、以家庭为导向的信息来构建，例如将倡议定位为“赋能新妈妈，促进孩子健康发育”，而不是仅仅聚焦于减少精神疾病，以促进母亲和家庭对社会心理支持的更大接受度。关于干预范围，预防性或普适性策略已被证明能增强对心理健康支持的接受度，并促进目标人群更健康的心理福祉。
家庭成员对心理健康的态度以及家庭支持水平，在参与者参与干预的意愿和持续参与中起着关键作用。先前的经验表明，参与者由于家庭成员的反对在初始招募阶段就拒绝加入。研究发现，家庭参与程度差异很大。有些家庭成员只是允许参与者参加干预，而另一些则在活动期间承担起照料责任、陪同参与者去医院、与他们一起参加活动，或鼓励他们完成课程间的练习。这些发现强调了让关键家庭成员（如丈夫或外祖母）参与初始介绍会以及强调加强参与者社会支持系统的课程的重要性。从本研究几位母亲的角度来看，家庭成员的积极参与也是参加项目的重要动力。通过利用医疗服务提供者的专业知识和融合来自有同龄孩子家庭的经验分享，干预可以帮助家庭成员更好地理解母亲的视角，共同学习育儿技能，更愿意分担照料责任，最终为母亲提供更多支持。更进一步，让家庭成员参与认知行为指导和心理健康教育，也可能改善他们日益参与育儿时的育儿行为。思考健康干预的小组形式非常适合吸引母亲并促进家庭参与。先前研究表明，在干预期间有动力支持母亲的家庭成员更有可能在整个围产期保持参与并提供持续支持。
在本研究中，我们不仅招募了有抑郁症状的母亲，还招募了一部分未被识别有抑郁风险的母亲。值得注意的是，我们发现两组在社区卫生中心提供的心理健康干预的感知可接受性和适宜性方面没有显著差异。一些没有抑郁症状的母亲也分享说，她们在产后期间经历过情绪波动。基于我们对报告的障碍、动机以及与干预相关的感知收益和负担的分析，我们得出结论，由社区卫生中心提供的产后心理健康支持，不仅对经历产后抑郁的母亲，而且对更广泛的产后母亲群体，都可能是可接受和适宜的。此外，尽管拟议的干预被0-3岁儿童的母亲认为是可接受和适宜的，但感知需求因儿童年龄而异：有12个月以下孩子的母亲通常描述了更强烈的情绪困扰和更迫切的支持需求，而孩子较大的母亲则报告她们对支持的需求随时间推移而减少。这些发现表明，虽然产后心理健康支持在孩子出生3年后可能仍然相关，但更早启动干预可能特别有益。在资源有限的环境中，优先在产后第一年进行早期接触，可能会最大化社区心理健康服务的感知价值和潜在影响。
我们承认本研究存在一些局限性。首先，定性访谈是在干预材料开发之前进行的。尽管大多数母亲表示愿意参加社区卫生中心组织的心理健康支持活动，但访谈时干预尚未实施。因此，参与者的陈述意图与项目实际启动后的实际参与之间可能存在差距。其次，使用便利抽样可能导致对更积极或更主动的回应产生偏向。愿意参加访谈的母亲可能也反映了更倾向于参与干预本身的个体子集。最后，所有数据均来自上海的母亲，样本的社会经济地位、教育程度以及潜在的心理健康素养可能相对高于中国其他地区。此外，对精神疾病的污名化、对心理健康服务的基线接受程度以及健康寻求行为可能在中国其他社区存在差异。考虑到这一点，尽管我们的样本包括不同背景的照顾者，但研究结果对其他资源较低地区的推广性可能有限。在这些地区，要获得类似的可接受性可能需要更广泛、针对具体背景的THP调整，包括解决结构性障碍和社会文化阻力。未来的研究可以考察在资源匮乏环境以及社会经济背景更多样的人群中实施该干预的可行性和实施情况。
尽管存在这些需要通过未来试验解决的局限性，但我们的研究增进了对如何从文化角度调整心理健康干预以适应不同地区和人群实施的理解。从更广泛的潜在参与者中探索观点并识别可能的障碍，可以在全面实施前进行更周密的规划，有助于使干预适应当地情境。此外，考察参与者参与背后的动机，为优化干预设计、增强母亲改善心理福祉的动机以及促进对计划更大的依从性提供了宝贵的见解。我们的研究结果表明，考察个人因素（时间、意识、财务状况）和社会文化因素（污名、家庭支持）非常重要，因为这是我们研究的主要启示之一。
