《Pregnancy Hypertension》：Stillbirths in women with hypertensive disorders in Pregnancy: Causes and investigations according to a multicenter study in Brazil
编辑推荐：
本研究分析了2009-2018年巴西10家医院919例妊娠高血压疾病相关胎儿死亡病例，发现90.9%发生在孕晚期，混合种族和低教育水平人群风险最高，子痫前期占60.1%，但胎盘病理分析不足31.9%，揭示需加强产前护理和系统死因调查。
卢安达·德·阿布雷乌·菲盖拉（Luanda de Abreu Figueira）、里卡多·P·泰德斯科（Ricardo P. Tedesco）、玛丽安娜·布拉齐莱罗（Mariana Brasileiro）、谢丽·梅特卢斯（Sherly Metelus）、泰娜·B·格里吉奥（Thayna B. Griggio）、马蒂亚斯·C·维埃拉（Matias C. Vieira）、马科斯·A.B. 迪亚斯（Marcos A.B. Dias）、德博拉·F·莱特（Débora F. Leite）、埃德森·V·达·库尼亚·菲尔霍（Edson V. da Cunha Filho）、卢卡斯·施赖纳（Lucas Schreiner）、若泽·热拉尔多·L·拉莫斯（José Geraldo L. Ramos）、萨米拉·M·哈达德（Samira M. Haddad）、加布里埃尔·奥萨南（Gabriel Osanan）、朱萨拉·梅林克（Jussara Mayrink）、吉列尔梅·R·德·热苏斯（Guilherme R. de Jesus）、卡拉伊纳·G·费尔南德斯（Karayna G. Fernandes）、达尔米特拉·帕苏帕蒂（Dharmintra Pasupathy）、若泽·G·塞卡蒂（José G. Cecatti）、雷纳托·T·索萨（Renato T. Souza）
巴西圣保罗州容迪亚伊市容迪亚伊医学院（Jundiaí School of Medicine - HU/FMJ）
摘要
目的
研究2009年至2018年间在巴西10家产科医院就诊的患有高血压疾病的孕妇所发生的死产情况。
方法
这项横断面研究评估了919例患有高血压疾病的孕妇的死产案例，这些数据来自巴西的10家产科医院。研究内容包括母亲的社会人口统计学信息、产科病史、具体类型的高血压疾病、当前妊娠的特点、胎儿死亡情况以及相关的诊断检查信息。
结果
大多数死产发生在产前阶段（90.9%）。研究观察到地区和社会差异，主要影响混血和黑人人群（59.3%）以及教育水平较低的人群（53.7%）。在高血压类型中，先兆子痫是最常见的（60.1%）。该人群中母亲的主要年龄组为20-34岁。分析死亡原因时，大多数归因于母亲因素或宫内缺氧，但这些分类并不总是能明确指出根本原因。尽管常规进行了感染和糖尿病的检查，但只有31.9%的病例进行了胎盘组织病理学分析。
结论
高血压疾病是导致死产的重要原因，但仍有大量病例的原因尚未明确。目前的检查措施不足且不一致；此外，死产胎儿中存在大量小于胎龄的胎儿，这可能表明胎盘功能不全未被发现或未得到有效管理。这些发现凸显了改善产前护理、制定系统化的检查方案以及规范死亡证明报告的紧迫性。
引言
胎儿死亡是指胎儿在完全从母体排出之前死亡，表现为没有呼吸或其他生命迹象，如心跳、脐带搏动或自主肌肉活动[1]。尽管国际上对胎儿死亡的诊断标准有共识，但在妊娠周数和胎儿体重参数的认定上仍存在差异。世界卫生组织（WHO）将妊娠28周及以上的胎儿死亡纳入统计范围[2]。
在巴西，卫生部将胎儿死亡定义为符合以下任一标准的情形：妊娠周数≥22周、胎儿体重≥500克或胎儿长度≥25厘米（后者用于缺乏妊娠和体重信息的情况）[3]。法律规定，必须从妊娠20周起发放死亡证明（DC），而对于更早的妊娠，只有家属希望安葬时才可选择发放。
据估计，2023年全球约有190万例胎儿死亡，相当于每1000例活产中有14.3例[4]。在巴西，同年记录了26,545例胎儿死亡和2,537,576例活产，平均比例为每1000例活产中有10.46例胎儿死亡。胎儿死亡仍是国家和国际层面的公共卫生挑战。尽管过去十年全球这一比率有所下降，但地区间仍存在显著差异，撒哈拉以南非洲和南亚地区的比率最高。即使在西方欧洲等发病率较低的地区，与东欧相比仍存在差异，美国和加拿大等大国不同种族群体间的差异也很明显[1][4]。
胎儿死亡不仅是围产期死亡率的重要组成部分，还反映了产前和分娩期间的护理质量，以及医疗服务的可及性。因此，准确记录和描述死因对于制定公共政策和母婴护理策略至关重要，例如“每个新生儿行动计划”（Every Newborn Action Plan）旨在到2030年将所有国家的死产率降至每1000例活产12例或更少[6]。
与胎儿死亡最常相关的因素包括：感染、母亲出血性疾病或高血压疾病、与生命不相容的胎儿畸形、羊水异常以及胎儿体重过低。这些事件很大程度上与子宫胎盘功能障碍有关，其中胎盘功能不全（尤其是由高血压引起的）是主要原因，因为它会导致子宫胎盘血流受限，从而引发胎儿缺氧。研究表明，妊娠期间高血压的严重程度和出现时间与胎儿死亡风险直接相关[8]。
过去二十年里，妊娠期高血压的发病率在全球范围内上升了15.24%[9]，这不仅导致了较高的孕产妇死亡率（约16%[10]），还影响了胎儿健康，包括早产、胎儿窘迫和生长受限，这些因素占胎儿死亡的约9.2%，在高风险人群中这一比例可能更高[11][12]。因此，深入研究高血压相关胎儿死亡的流行病学特征和病因机制至关重要，有助于制定预防、早期发现和干预策略，从而减少胎儿死亡并改善围产期健康状况。
本项目旨在全面评估巴西患有高血压疾病的孕妇在十年期间的胎儿死亡情况，以及与其发生相关的因素和原因。希望通过这些研究为高血压孕妇的临床管理和医疗政策提供支持，制定更有效和规范的产前护理和医院护理方案。
方法
这是一项在巴西三个地区（南部、东北部和东南部）的十家三级产科护理中心进行的横断面研究。研究范围涵盖了全国五个地区中的三个。每个参与中心统计了2009年1月1日至2018年12月31日期间发生的所有死产病例。根据巴西法律规定，死产定义为妊娠20周及以上或出生体重≥500克的不可存活胎儿的排出。
结果
在最初确定的3,409例死产病例中，排除了诊断未确认的病例（n=9）或缺少分析所需数据的病例（n=10），最终得到3,390例有效数据。从中筛选出所有患有高血压疾病的孕妇，共919例用于分析。表1显示了总体及各地区的死亡分布情况，其中东北部地区的比例最高。
讨论
高血压疾病是与胎儿死亡密切相关的重要因素，其风险随病情严重程度增加而增加[13]。这种关联的病理生理机制通常涉及胎盘功能障碍和子宫胎盘功能不全，导致胎儿生长受限和慢性缺氧。全球数据显示，约16%的胎儿死亡发生在伴有高血压的妊娠中[4]。
作者贡献
RTS、LAF和RPT负责研究的设计和实施。RTS、TBG、KGF、MABD、DFL、GO、EVCF、MD、SMH、LS、JGLR、JM和GRJ参与了数据收集。RTS、LAF和RPT负责数据分析。LAF、RPT、RTS、MCV和JGC参与了数据分析与解读。LAF和RTS撰写了论文初稿。所有作者均阅读并审阅了最终版本的手稿。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本文研究的财务利益或个人关系。
致谢
感谢“Perinatal Brazil”研究小组的其他成员：加布里埃拉·阿尔维斯（Gabriela Alves）、乔安娜·塞西莉亚（Giovanna Cecília）、乔埃尔·莫雷拉（Joelle Moreira）、恩里克·费雷拉（Henrique Ferreira）、阿亚娜·索萨·奥利维拉（Ayane Sousa Oliveira）、阿琳·波尔蒂莱尼亚（Aline Portelinha）、阿利西亚·卡多索（Alissia Cardoso）、马里奥·卡利尔（Mário Kalil）、娜塔莉亚·库尼亚·索萨（Natália Cunha Souza）和拉里萨·布拉加·科斯塔（Larissa Braga Costa）。TBG获得了圣保罗州研究基金会（FAPESP）的奖学金（项目编号2019/15749-3）。
