《Nutrients》：Adherence to the Mediterranean Diet and Its Association with LDL-Cholesterol and Subendocardial Viability Ratio in Individuals with Familial Hypercholesterolemia: A Cross-Sectional Study
Nicoletta Miano,
Sabrina Scilletta,
Maurizio Di Marco,
Stefania Capuccio,
Marina Martedì,
Marta Coppa,
Norbert Tincu,
Salvatore Carasi,
Caterina Ippolito and
Roberto Scicali
+ 8 authors
编辑推荐：
本文为一项横断面研究，在253名经基因确诊的家族性高胆固醇血症患者中，探讨了地中海饮食（MD）依从性、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与心内膜下心肌存活率（SEVR）之间的关系。研究结果显示，高水平的地中海饮食依从性与更低的LDL-C水平和更高的SEVR（反映更佳的心肌灌注）独立相关，表明即使在强化降脂治疗的基础上，坚持地中海饮食仍能为FH患者带来额外的代谢与血管功能益处。本研究强调了在FH临床管理中，应将饮食干预作为药物治疗的重要补充策略。
1. 引言
家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传的单基因代谢性疾病，其特征是低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高，导致早发性动脉粥样硬化性心血管疾病风险急剧增加。降低LDL-C水平是延缓FH患者动脉粥样硬化进程的关键，强化降脂策略是必要的。然而，生活方式改善传统上被视为药物治疗的次要手段。事实上，FH患者常因认为生活方式改变对降低LDL-C的益处不如降脂疗法而采取不健康的饮食行为。尽管如此，欧洲血脂异常管理指南建议FH患者应在药物治疗之外，遵循已被证实具有心脏代谢益处的饮食模式，例如地中海饮食。地中海饮食富含来自橄榄油的单不饱和脂肪酸和来自高纤维植物的食物，在代谢异常人群中显示出比其他饮食模式更低的心血管事件发生率。先前在巴西和西班牙FH人群中的研究表明，地中海饮食依从性与更有利的炎症谱独立相关。然而，针对基因确诊FH患者的研究仍然有限，特别是关于脂质水平之外的血管功能标志物，如反映心肌灌注和心内膜下心肌氧供-需平衡的心内膜下心肌存活率。本研究旨在通过金字塔地中海饮食评分评估基因确诊FH患者的地中海饮食依从性，及其对以SEVR衡量的代谢和血管功能谱的影响，为饮食依从性在FH管理中的增量价值提供新的见解。
2. 材料与方法
2.1. 实验方法
本研究为横断面观察性研究，在2023年11月至2025年12月期间，于意大利卡塔尼亚大学医院血脂中心招募了基因确诊的FH患者。
2.2. 研究对象
纳入年龄在18至70岁之间的基因确诊FH个体。排除标准包括存在血液病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、慢性肝病、急性感染、自身免疫性疾病、慢性炎症性疾病，或在过去三个月内接受过全身性糖皮质激素治疗。所有参与者均接受了完整的体格检查、临床病史回顾、过夜空腹后的生化分析以及通过评估心内膜下心肌存活率来评价血管功能状况。动脉高血压定义为在至少两次不同场合测量的肱动脉血压收缩压≥140毫米汞柱和/或舒张压≥90毫米汞柱，或当前正在使用降压药物。降脂治疗定义为每日使用以下任一药物：他汀类药物、依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。记录体重和身高，并计算体重指数。糖尿病定义为连续两次读数空腹血糖≥126毫克/分升和/或糖化血红蛋白≥6.5%，或正在使用抗糖尿病药物。吸烟习惯分为当前吸烟（定义为过去一个月内吸过任何香烟）或不吸烟。使用弗里德瓦尔德公式计算LDL-C。
2.3. 营养评估
通过已验证的金字塔地中海饮食评分问卷调查收集营养数据。PyrMDS由15个要素组成，对摄入不足和过量摄入给予不同的权重。该评分是唯一采用独特分级评分系统的工具，针对不同食物组：对不健康食物的过量摄入设有惩罚，对酒精采用钟形曲线评分，对水果、坚果、谷物、乳制品、白肉和鸡蛋的过量摄入给予部分扣分，而对蔬菜、豆类和鱼的过量摄入没有负面影响。
2.4. 研究分组
根据PyrMDS的三分位数将研究人群分为三组，以探索地中海饮食依从性与心脏代谢结果之间潜在的剂量-反应关系。分组定义如下：低水平依从性对应低PyrMDS组，中等水平依从性对应中等PyrMDS组，高水平依从性对应高PyrMDS组。
2.5. 心内膜下心肌存活率
巴克伯格心内膜下心肌存活率通过分析从右桡动脉使用扁平张力测定法测量的主动脉波形计算得出，即一个心动周期中主动脉舒张期面积与收缩期面积之比。
2.6. 统计分析
样本量基于SEVR计算，显著性水平设置为5%，统计效能设置为80%。基于先前在代谢综合征个体中的数据，考虑了3.3的标准误差。SEVR的20个单位差异被认为具有临床意义。每组估计样本量为25名受试者，考虑到协变量调整，每组样本量增加20名参与者，因此每组为45名受试者。实际各PyrMDS分组的样本量均超过此阈值。通过柯尔莫哥洛夫-斯米尔诺夫检验评估各变量的分布特性。连续参数变量以平均值±标准差表示，连续非参数变量以中位数表示，分类变量以频数表示。必要时对连续非参数变量进行对数转换以减少偏度。组间比较采用ANOVA检验。使用ANCOVA检验比较调整了降脂治疗、吸烟习惯和动脉高血压后的SEVR值。通过简单回归分析以及调整了年龄、性别和降脂治疗的多元回归分析来评估地中海饮食依从性对LDL-C的影响。此外，还根据是否使用PCSK9抑制剂对参与者进行亚组分析。在进行多变量分析前，通过估计方差膨胀因子小于2来排除多重共线性。
3. 结果
3.1. 研究人群的一般特征和血脂谱
共有318名受试者接受了评估，其中253名FH受试者满足纳入标准并参与了研究。高PyrMDS组患者的LDL-C水平显著低于低PyrMDS组和中PyrMDS组。脂蛋白和甘油三酯在三组之间相似。任何降脂疗法的使用率在47.6%至63.9%之间，但PCSK9抑制剂使用者的比例在所有研究组中均低于11%。
3.2. 研究人群中的心内膜下心肌存活率
在调整了降脂治疗、吸烟习惯和动脉高血压后，高PyrMDS组的个体表现出比中PyrMDS组和低PyrMDS组更高的SEVR。
3.3. 评估PyrMDS对LDL-C影响的回归分析
在简单回归分析中，LDL-C与PyrMDS相关，并且在调整了年龄、性别和降脂治疗后，这种关联仍然存在。在根据PCSK9抑制剂使用情况进行亚组分析中，在未接受PCSK9抑制剂治疗的患者中，较高的PyrMDS与较低的LDL-C水平显著相关。在接受PCSK9抑制剂治疗的患者中，受试者数量非常有限，导致估计不稳定且置信区间较宽。
4. 讨论
在这项研究中，我们评估了基因确诊FH患者队列中地中海饮食的依从性及其对代谢和血管功能谱的影响。这是首次通过应用易于临床实践的金字塔地中海饮食评分来评估该人群地中海饮食依从性，并评估其与血管功能谱关联的研究。我们发现，对地中海饮食依从性较高的参与者表现出较低的LDL-C水平。此外，无论降脂治疗如何，他们都表现出更好的心肌灌注。此外，较低的LDL-C水平与较高的地中海饮食依从性独立相关。更有利的血脂谱与地中海饮食依从性相关的发现，与先前评估健康饮食方案在FH患者中益处的研究结果一致。在本研究中，地中海饮食的效果独立于降脂疗法，突显了饮食和药物治疗在实现降脂目标方面的协同作用。研究中，地中海饮食依从性较高的个体也更可能接受降脂治疗。这一观察结果可能反映了更全面的健康导向态度。地中海饮食的有益特性可以解释研究中发现的较高SEVR，这反映了在地中海饮食依从性较高的人群中具有更好的心肌灌注。心内膜下心肌存活率是心肌氧供-需平衡和心内膜下灌注的具有临床意义的替代标志物，已被证明与冠状动脉微血管功能障碍、动脉僵硬度和不同临床环境下的心血管风险呈负相关。在FH患者中，终生暴露于高LDL-C水平会促进内皮功能障碍、动脉僵硬度和微血管重塑，从而损害心内膜下灌注。通过降低LDL-C水平并提供具有抗炎和抗氧化特性的生物活性化合物，地中海饮食可以改善内皮功能，增强一氧化氮的生物利用度，并减少氧化应激，从而共同支持更好的冠状动脉微血管功能。这一结果与先前关于地中海饮食对心血管状况保护作用的研究结果一致。此外，我们的研究结果强调，非药物治疗，特别是饮食干预，与改善的心肌灌注相关，这反映在更高的SEVR值上，这种关联此前在文献中未见报道。因此，临床医生应积极推广地中海饮食的依从性，作为药物治疗的整合策略。此外，对健康饮食模式依从性的评估应成为门诊访视的关键组成部分。有多种机制可以解释这种关联。首先，地中海饮食的不同成分，如水溶性纤维和坚果，与更好的血脂谱相关。LDL-C是动脉粥样硬化的关键因素，FH患者从出生就暴露于高浓度的LDL-C颗粒。因此，地中海饮食可能有助于减轻LDL-C负担。此外，地中海饮食可能通过其他机制对血管内皮功能产生有益影响，例如增加一氧化氮可用性、减少P-选择素以及防止氧化应激。本研究存在一些局限性。首先，研究的观察性质不允许我们在饮食与血脂和血管参数之间建立因果关系。与这一问题相关，潜在的全局依从性偏倚风险也应予以考虑。此外，使用金字塔地中海饮食评分评估地中海饮食依从性依赖于自我报告的问卷，这可能会受到回忆偏倚和社会期望偏倚的影响。未来的研究应结合膳食评估与客观的膳食摄入生物标志物，以验证自我报告的地中海饮食依从性并加强这些发现的稳健性。再者，尽管心内膜下心肌存活率被认为是心肌灌注的可靠标志物，但它是一个间接参数。最后，在评估地中海饮食的有益作用时，还应考虑其他参数，如氧化应激。鉴于这些发现，需要进一步的前瞻性干预研究来证实地中海饮食对FH患者心脏代谢状况的有益影响。
5. 结论
较高的地中海饮食依从性与FH患者更佳的血脂谱以及更高的心内膜下心肌存活率相关，SEVR是心肌灌注的间接测量指标。因此，我们的研究支持地中海饮食作为FH管理中药物治疗的附加策略。促进FH患者采用这种饮食可能有助于改善该人群的心脏代谢控制，强调了营养治疗和药物治疗整合方法的重要性。
