血液透析患者QT间期的长期变化

《Renal Failure》：Long-term changes in QT interval in hemodialysis patients

心血管疾病中透析患者的QT间期延长与猝死风险相关，本研究系统评估了80例维持性血液透析患者治疗1、4、7、10年后的QTc变化，发现QTc在10年时较基线显著延长（p<0.001），但4、7年间的延长未达统计学差异。该结果揭示了QTc延长在透析患者中的渐进性特点，为临床心血管风险评估提供新依据。

　　

摘要

心血管疾病，尤其是突发性心脏死亡，仍然是透析患者面临的主要挑战，因为他们的心脏持续承受着结构、电生理和神经激素方面的压力。在这些变化中，QT间期的延长——反映了自主神经调节的失衡——与心律失常的风险密切相关。然而，其在血液透析患者中的长期变化尚未得到系统性的研究。在这项研究中，我们评估了80名患者在开始血液透析（HD）后1年、4年、7年和10年的心率校正QT（QTc）间期。心电图（ECG）是在HD治疗前立即获得的，QTc是使用Bazett公式计算得出的。尽管总体呈现出增长趋势，但只有在使用Dunnett型多重比较方法时，在10年时检测到了统计学上的显著延长。这些发现为HD患者QTc变化的渐进性质提供了新的见解，并可能有助于改善临床实践中的心血管风险分层。

关键词：

• QT间期
• 血液透析
• 突发性心脏死亡
• 自主神经系统

正文与讨论

接受血液透析（HD）的患者在心血管（CV）风险方面处于特别不利的地位，包括突发性心脏死亡（SCD）。这些患者持续经历结构和神经激素方面的压力，使他们容易发生心律失常和心力衰竭。β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂被广泛认为可以降低这一脆弱人群的心血管死亡率。尽管肾素-血管紧张素-醛固酮系统和自主神经系统之间存在复杂的相互作用[引用1], 但HD患者的心血管死亡似乎主要受自主神经失衡的影响，因为大多数SCD发生前都伴有心动过缓[引用2]。先前的一项研究[引用3]将交感神经过度活跃与左心室肥厚的HD患者的SCD联系起来，重点关注心率变异性（HRV）作为自主神经张力的指标。QT间期从心室去极化开始到复极化结束，也可以作为交感神经与副交感神经平衡的指标。

在一项针对102名HD患者的回顾性研究中[引用4], 我们评估了他们在开始HD后1年、4年和7年的心率校正QT（QTc）间期。纳入的研究对象是每周进行3次、每次4小时HD治疗的患者，并且在这些时间点有可用的透析前ECG记录。QT间期使用Bazett公式进行了心率校正。作为对照组，招募了年龄匹配、肾功能正常、因生活方式相关疾病或常规健康检查而接受随访、并且至少有两次相隔超过4年的ECG记录的个体。在两组中，排除了心率低于57次/分钟（bpm）或高于103次/分钟的患者、非窦性心律的患者以及ECG报告中出现早搏的患者，以确保QTc评估的准确性。4年和7年的QTc显著长于1年时的QTc，而在对照组中，在平均6年的随访期间未观察到QTc的延长。

在102名患者中，有60名患者在开始HD后10年时仍有ECG记录。为了研究长期变化，剩余的42名患者通过现有的临床记录被观察了长达10年；在此期间，有9人死亡，7人因转院而失去随访。其中，根据我们之前的协议[引用4], 又有6名患者被进一步排除。因此，最终有80名患者符合纳入标准。

本研究于2024年4月6日获得了Shibukawa诊所伦理委员会的批准（批准编号：005），并遵守了《赫尔辛基宣言》的原则。由于采用的是回顾性观察设计，伦理委员会免除了书面知情同意的要求；然而，在必要时，从参与者本人或已故参与者的家属处获得了知情同意。

在这组患者中，38%为女性。开始HD后1年的平均年龄为56±13岁，30%的患者的主要病因是糖尿病。他们在开始HD后1年、4年、7年和10年的平均QTc间期分别为436.2毫秒、441.6毫秒、440.1毫秒和450.2毫秒（图1）。虽然总体上呈现增长趋势，但只有在使用Dunnett型多重比较方法时，在开始HD后10年时观察到了统计学上的显著升高。相比之下，被排除的22名患者年龄更大（67±13岁），糖尿病患病率更高（45%），女性比例更低（27%）。尽管这些患者最初符合所有纳入标准，并在开始HD后1年、4年和7年时接受了门诊ECG评估，但由于死亡、转院或基于ECG的标准，他们随后被排除，这表明在长期随访期间他们的临床状况更为脆弱。

图1. 开始血液透析后QTc间期的变化。

显示了开始HD后1年、4年、7年和10年的QTc间期的平均值±标准误差。QTc间期随时间呈现出增长趋势。Dunnett型多重比较显示，在开始HD后1年和10年之间存在显著差异（p < 0.001）。QTc：心率校正后的QT；HD：血液透析；SE：标准误差。

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多种因素导致HD患者的QT间期延长。由于高血压、容量超负荷或继发性心肌病引起的心肌纤维化或重塑，以及大循环或微循环障碍导致的缺血，都可能延缓心室去极化。HD患者的Holter监测一致显示HRV降低[引用5], 交感神经过度活跃伴随迷走神经抑制与左心室质量增加有关[引用6], 这反映了终末期肾病的典型自主神经灵活性下降。因此，我们研究中QTc的逐渐增加可能反映了结构、电生理和神经激素异常的累积。

针对不同阶段的慢性肾病的研究表明，从第2阶段到第5阶段，QTc逐渐延长[引用7]。结合我们在透析阶段的研究结果，这些结果表明，QTc的延长随着肾功能的下降而发展，这与肾功能的严重程度和持续时间有关。一项日本全国性的队列研究也显示，QT延长与一年内的心血管死亡率之间存在显著关联[引用8]。鉴于NT-proBNP与QTc之间的关联[引用9], 定期监测QTc可能为透析患者的持续管理和风险分层提供有价值的信息。

在HD患者中，QT间期的持续时间受到快速透析相关电解质变化的强烈影响——特别是血清钾和镁的减少以及钙水平的波动——之前的研究[引用10,引用11]一致显示透析后QTc显著延长，这主要反映了这些急性代谢变化，而不是心肌本身的电生理重塑。为了减少这种混杂效应，并更好地捕捉基线自主神经和心肌对心室复极化的影响，本研究在透析治疗前系统地获取了ECG数据。这种标准化的时间安排可能提高了QTc评估的可靠性和临床解释性，特别是在评估长期心血管风险和疾病进展方面。

我们的研究存在一些局限性。首先，本研究缺乏当代对照组和关于电解质水平及口服药物使用的详细纵向数据。因此，我们不能排除即使在肾功能正常的个体中，10年期间也可能出现显著的QTc延长的可能性。其次，由于选择效应，可能存在生存偏差。80名纳入患者与22名被排除患者之间的临床差异是合理的，这表明我们的分析队列可能代表了相对更健康的HD患者。重要的是，即使在长期存活的患者中检测到显著的QTc增加，也可能进一步支持HD患者中QTc延长存在渐进趋势的观点。第三，关于纵向分析的统计方法，尽管通常推荐使用线性混合效应模型，但由于测量时间点有限，以及QTc变化可能不遵循严格的线性模式，而是包含相对稳定期和增加期，因此难以可靠地确定适当的功能形式。因此，我们采用了多重比较策略来检测时间依赖的差异，而不强加严格的参数假设。

数据可用性声明

本研究期间生成或分析的所有数据均包含在本文中。如有进一步查询，请联系相应作者。