腹腔镜上腹部手术中气腹对颅内压的影响：术中视神经鞘直径超声监测评估

《BMC Anesthesiology》：Ultrasonographic evaluation of intraoperative optic nerve sheath diameter changes in patients undergoing laparoscopic surgery

本研究通过术中超声持续监测视神经鞘直径（ONSD），评估了接受上腹部腹腔镜手术患者颅内压（ICP）的潜在变化。研究发现，气腹的建立会导致ONSD显著而短暂的升高，气腹释放后其值虽有下降，但仍高于基线水平。这提示即使在头高脚低位下，腹腔镜手术中的气腹压力仍需被审慎管理，而ONSD的超声监测有望为实时评估围术期颅内动力学提供无创窗口。

　　

在当今的微创外科时代，腹腔镜手术因其创口小、术后疼痛轻、恢复快等优点而被广泛应用。然而，这种“钥匙孔”手术并非全无挑战。为了创造清晰的腹腔内手术视野，医生需要向患者腹腔内灌注二氧化碳气体，形成一个称为“气腹”的操作空间。正是这一步，在带来便利的同时，也埋下了对全身生理环境潜在干扰的伏笔。其中，一个备受关注但临床监测困难的问题便是其对颅内压的影响。颅内压力增高若得不到控制，可能导致脑灌注压下降，在严重情况下甚至引发脑水肿、脑疝等灾难性后果。对于已有颅内高压风险的患者，如脑外伤、颅内肿瘤或某些神经系统疾病的病人，这种潜在的术中压力变化尤为危险。

然而，传统的颅内压监测方法大多具有创伤性，比如在颅骨上钻孔放置颅内压探头，这通常只用于重症监护室（ICU）的危重病人，无法作为常规手术的监测手段。那么，在腹腔镜手术中，我们如何能无创、便捷地“窥探”患者颅内压力的细微变化呢？近年来，一种基于超声的测量技术走进了麻醉科和外科医生的视野——视神经鞘直径（Optic Nerve Sheath Diameter, ONSD）测量。视神经作为大脑的延伸，其外周被充满脑脊液的鞘膜所包裹，这个鞘膜与颅内的蛛网膜下腔是相通的。当颅内压升高时，脑脊液压力会传导至视神经鞘，导致其像气球一样被“吹”得扩张。因此，通过测量眼球后方视神经鞘的宽度，就能间接、实时地反映颅内压的变化，成为一种极具前景的无创监测工具。

发表在《BMC Anesthesiology》的这项研究，正是聚焦于这一临床监测痛点。研究人员想知道：在头高脚低位（一种患者头部高于脚部的体位，常用于上腹部手术以减少脏器对手术区域的干扰）下进行的上腹部腹腔镜手术中，建立气腹是否真的会引起颅内压的升高？如果有，这种升高是持续性的还是短暂的？其动态变化规律又是怎样的？为了回答这些问题，研究团队设计了一项前瞻性观察性研究。

研究人员前瞻性纳入了55名ASA（美国麻醉医师协会）身体状况分级为I到III级、计划接受择期上腹部腹腔镜手术的患者。他们利用超声设备，在四个关键时间点对患者的双侧视神经鞘直径进行了测量：麻醉诱导后、建立气腹后10分钟、建立气腹后60分钟，以及气腹释放后10分钟。同时，他们还记录了患者的呼吸力学参数（如气道峰压、平台压、肺顺应性）和血流动力学数据，以期全面评估气腹对患者生理状态的影响。

主要研究技术方法包括：前瞻性临床队列研究设计，纳入55名ASA I-III级接受择期上腹部腹腔镜手术的患者。核心方法为术中经眼部超声连续测量双侧视神经鞘直径（ONSD），在麻醉诱导后、气腹建立后10分钟、气腹建立后60分钟及气腹释放后10分钟四个时间点采集数据，以评估颅内压（ICP）的动态变化。同步记录气道峰压、平台压、肺顺应性等呼吸力学及血流动力学参数，以关联分析气腹的综合生理影响。研究采用标准头高脚低位，并设定了标准化的气腹压力。

结果

视神经鞘直径的变化

数据显示，与麻醉诱导后的基线值（T₀）相比，在建立气腹10分钟（T₁）和60分钟（T₂）时，患者的平均ONSD值均出现了统计学上的显著增加（p < 0.001）。值得注意的是，在T₁和T₂这两个时间点测得的ONSD值之间，并没有观察到显著差异，这表明气腹导致的ONSD增加在早期（10分钟内）即达到一个平台期，并在长达一小时内维持稳定。即使是在气腹释放10分钟后（T₃），ONSD值虽然比气腹期间有所回落，但仍然显著高于基线水平（p < 0.01），未能完全恢复到初始状态。

呼吸力学参数的变化

正如预期，气腹的建立显著改变了患者的呼吸力学。与基线相比，气腹期间的气道峰压和平台压均显著升高（p < 0.001），而反映肺部膨胀难易程度的肺顺应性则显著下降（p < 0.001）。这些变化是腹腔内压力升高传导至胸腔，导致膈肌上抬、胸腔容量和肺容积减少的直接结果。

研究结论与讨论

本研究证实，在头高脚低位下进行上腹部腹腔镜手术时，气腹的建立会导致视神经鞘直径显著而短暂地增加，这间接提示了患者颅内压的升高。尽管在气腹释放后ONSD值有所下降，但仍持续高于基线水平，表明其影响并非立即完全消除。值得注意的是，研究中观察到的ONSD增加幅度虽然具有统计学意义，但始终保持在临床可接受的非危重范围之内。

这一发现具有多重重要意义。首先，它从无创监测的角度，为“腹腔镜手术气腹可能增加颅内压”这一长期存在的临床疑虑提供了直接证据。其次，研究强调了术中连续监测ONSD的潜在价值。对于那些本身存在颅内高压风险的患者（如脑肿瘤、特发性颅内高压、严重先兆子痫等），或是在手术时间较长、气腹压力维持较久的复杂腹腔镜手术中，实时、动态的ONSD监测能为麻醉医生和外科医生提供关键的预警信息，帮助他们及时调整麻醉深度、通气策略或手术操作（如调节气腹压力），以优化脑灌注，预防可能的神经损伤。

然而，本研究也揭示了几个有待深入探讨的方向。ONSD的升高是多重因素共同作用的结果，其具体机制可能包括：气腹导致的中心静脉压和胸内压升高，阻碍了脑静脉回流；二氧化碳吸收引起的轻度高碳酸血症可能导致脑血管扩张；以及头高脚低位与腹内压升高对脑脊液动力学产生的联合效应。未来的研究需要更大样本、更精细的分层（如比较不同气腹压力、不同手术体位、不同患者群体），来进一步阐明这些机制，并确定ONSD变化的具体临床阈值——即升高到何种程度时需要临床干预。此外，将ONSD监测与其他无创脑监测技术（如经颅多普勒超声测量大脑中动脉血流速度）相结合，可能提供更全面的颅内血流动力学图谱。

总之，这项研究将无创超声监测技术巧妙地应用于围术期管理，揭示了腹腔镜手术中一个容易被忽略的生理变化细节。它提示我们，微创手术的“微创”理念不仅应体现在体表切口，更应延伸到对患者内在生理环境的精细呵护。随着研究的深入，术中ONSD监测有望成为高风险患者腹腔镜手术中一项常规的“安全哨兵”，为外科的“微创”之路保驾护航。