《AIDS and Behavior》：Behavioral and Structural Interventions for PrEP Adherence Among Young Female Sex Workers from Western Kenya
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本研究聚焦肯尼亚青年女性性工作者(YFSW)这一HIV感染高风险人群，面对其暴露前预防(PrEP)依从性不足的挑战，研究人员开展了一项随机对照试验，比较了同伴支持(PS)与短信提醒结合资源转移(RRT)两种干预措施对口服PrEP依从性的影响。结果显示，尽管自我报告依从性高，但血浆替诺福韦(Tenofovir)检测水平极低，且两组间无显著差异，凸显了在COVID-19大流行背景下，该人群长期口服PrEP依从的现实困境和对长效PrEP的迫切需求。
在肯尼亚，尤其是在基苏木等西部郡县，青年女性性工作者(YFSW)面临着极高的HIV感染风险。数据显示，性工作者感染HIV的风险是普通人群的9倍，在肯尼亚，女性性工作者(FSW)的HIV发病率估计为2.2%，远高于成年女性的0.2%。这一严酷的现实，与HIV暴露前预防(PrEP)这一高效预防工具的推广，构成了一个亟待解决的矛盾：如何让最高危的人群能够坚持并正确使用PrEP。既往研究表明，年轻女性，特别是FSW，对口服PrEP的依从性普遍欠佳，这背后是复杂的生物、行为和社会结构风险因素的交织，例如不平等的权力关系、多性伴、基于性别的暴力风险等。为了破解这一难题，研究者们将目光投向了两种已被初步验证可能有效的支持策略：同伴支持(PS)和短信提醒结合小额资源转移(RRT)。同伴支持能通过榜样学习、社会支持和增强自我效能来促进行为改变；而短信提醒和经济激励则被证明在支持其他慢性病（如HIV治疗）的依从性方面有积极作用。那么，在资源有限、环境复杂的非洲社区，这两种策略哪一种能更有效地支持YFSW坚持服用PrEP呢？其效果在干预停止后能否持续？为了回答这些问题，一个名为IPrEP的研究团队在肯尼亚基苏木开展了一项严谨的科学探索，其成果发表在《AIDS and Behavior》期刊上。
研究人员主要运用了以下几项关键技术方法：首先，他们采用了随机对照试验(RCT) 的设计，将200名18-24岁、HIV阴性、未使用过PrEP的YFSW按1:1随机分配到PS干预组或RRT干预组，以比较两组在12个月干预期及后续12个月观察期内的依从性差异。其次，研究利用血浆替诺福韦(Tenofovir)浓度检测 作为依从性的客观生物标志物，通过高效液相色谱-串联质谱法(HPLC-MS/MS)测定药物水平，这能反映受试者在采血前24-48小时内的服药情况。同时，研究也通过自我报告量表（采用Wilson三项目依从性量表）来收集主观依从性数据。此外，研究采用了应答者驱动抽样(RDS) 的方法来招募隐藏在普通社区中的YFSW参与者，以提高样本的代表性。研究随访周期长达24个月，并在第12个月时撤除PS和RRT干预，以评估干预效果的持久性。
研究结果
1. 参与者特征与招募
在筛查的289名YFSW中，200名符合条件者被纳入研究并随机分组（每组100人）。参与者的中位年龄为22岁，大多数生活在非正规城市住区。基线时，46%的人报告在上一次性行为中使用了安全套，过去一个月平均有26名男性客户。
2. 性行为与性工作模式变化
研究发现，在长达24个月的随访期内，参与者的性工作频率有所变化。每日从事性工作的比例从基线时的28%下降至随访末期的5%。然而，每月客户数量中位数从基线时的10人，在18个月和24个月时分别上升至14人和12人。绝大多数参与者在随访期间报告不清楚其最后一位付费客户的HIV状况，但与付费客户最后一次性行为中使用安全套的比例较高（80%-85%）。
3. 主要结局：PrEP依从性
这是研究的核心发现：
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基于血浆替诺福韦的依从性：在所有时间点均处于极低水平。在PS组，12、18、24个月时检测到血浆替诺福韦的比例分别为3%、1%和0%；在RRT组，这一比例分别为9%、9%和1%。两组间在任何时间点均无统计学显著差异（p值=0.4）。
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基于自我报告的依从性：与生物检测结果形成巨大反差。PS组在12、18、24个月时自我报告完美（过去7天）依从性的比例分别为85%、81%和83%；RRT组则分别为86%、87%和76%，两组间也无显著差异。
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干预效果的持久性：在12个月主动干预结束后，仅提供国家标准护理支持的后续12个月里，两组的客观依从性依然极低，表明两种干预措施均未能产生持续的“遗留”效应。
4. HIV血清学转换
在随访期间，共发生了两例HIV血清学转换（即新发感染），一例发生在12个月，另一例在18个月，这证实了研究人群中持续存在的HIV感染风险。
研究结论与讨论
IPrEP研究得出了一个明确而令人深思的结论：在肯尼亚的YFSW中，为期12个月的同伴支持(PS)与短信提醒加资源转移(RRT)这两种依从性支持干预，均未能有效提高基于血浆药物浓度检测的口服PrEP依从性，且两种干预措施的效果没有差异。尽管参与者自我报告的依从性非常高（平均约83%），但客观的生物标志物检测却显示依从性极低（平均仅3.8%）。这种巨大的反差凸显了在此类研究中仅依赖自我报告数据的局限性，它可能受到社会期望偏倚的影响。
研究者对低依从性的原因进行了深入探讨。首先，COVID-19大流行的背景是关键情境因素。研究实施期恰逢疫情，肯尼亚实施了旅行限制、集会禁令和宵禁，娱乐场所关闭，这直接导致了性工作频率的下降。研究者推测，YFSW可能因感知到的HIV风险降低而减少了服药动机。其次，每日口服PrEP模式本身的挑战是根本原因。对于生活不稳定、面临多重结构性障碍（如污名化、暴力、经济压力）的YFSW而言，坚持每日服药异常困难。先前文献中记载的忘记服药、药片负担、对副作用的担忧、伴侣不支持等障碍，在本研究人群中也很可能存在。
更重要的是，两例HIV新发感染的发生，为低依从性的后果敲响了警钟。它表明，尽管研究提供了便捷的PrEP获取和多种支持，但未能实现对这一高危人群的有效保护。这强烈指向一个方向：每日口服PrEP的依从性门槛对于许多YFSW来说过高。
因此，本研究的意义超越了单纯比较两种干预措施的优劣。它通过严谨的试验设计和对客观指标的坚持，揭示了在复杂现实环境下推广每日口服PrEP所面临的巨大“实现差距”。它证明，即便提供了目前认为最优化的支持策略，也难以克服该人群长期依从的深层障碍。这一发现为全球HIV预防政策与实践提供了关键证据：对于YFSW等极高危且难以坚持每日服药的人群，迫切需要超越药片形式的预防选择。
研究者据此强调，未来工作的重点应转向提供长效PrEP 选项，例如注射用卡博特韦(Cabotegravir, CAB-LA)或半年一次的来那卡帕韦(Lenacapavir)。这些方案能将依从性挑战从“每日”转移到“每数月一次”的医疗接触，有望从根本上解决依从性瓶颈。同时，未来的干预应致力于为女性提供多种PrEP方式的选择权，并允许她们根据生活状况灵活切换，从而真正实现以使用者为中心的、高效的HIV预防。IPrEP研究以其坚实的证据，有力推动了从“如何让她们坚持服药”到“如何提供更合适的工具”的范式转变。
