基于德尔菲法达成国际共识：胃肠道癌症手术预康复中自报式躯体、营养与心理筛查工具专家共识

《Annals of Surgical Oncology》：Expert Consensus on Self-Reported Physical, Nutritional, and Psychological Screening Tools for Prehabilitation in Gastrointestinal Cancer Surgery: An International Delphi Study

为了优化胃肠道癌症患者的术前评估与干预，国际预康复专家团队通过德尔菲法研究，就躯体功能、营养状态及心理健康三大领域的自报式筛查工具达成共识，最终确定了10项推荐工具。该研究为开发标准化、可及性强的多模态术前风险评估工具提供了关键依据，有助于实现精准预康复。

　　

胃肠道癌症是全球癌症相关死亡的主要原因之一，手术是其核心治疗手段。然而，许多患者在术后会面临并发症的困扰，导致住院时间延长、再入院率升高、辅助治疗延迟、生活质量下降以及医疗成本增加。这些问题背后的风险因素，如身体功能低下、营养不良和心理困扰，大多是可调节的。术前预康复（Prehabilitation）——一种在诊断到手术期间，通过运动、营养、心理策略和呼吸训练等干预措施，旨在增强患者功能储备以应对手术应激、改善术后结果并促进康复的过程——已被证明能有效降低术后并发症并加速康复。尽管随机对照试验提供了支持证据，但由于资源限制，预康复并未在许多医疗机构中常规开展。因此，术前筛查对于识别最可能从干预中获益的高风险个体、实现靶向治疗至关重要。然而，在众多可用的筛查工具中，哪些最适合用于胃肠道癌症手术患者，目前尚无定论。为了解决这一临床实践中的关键缺口，一项国际研究应运而生。

这项研究旨在通过德尔菲（Delphi）调查法，汇集全球预康复专家的智慧，就适用于接受胃肠道癌症手术的成年患者的、涵盖躯体、营养和心理三大领域的自报式筛查工具达成国际共识。研究成果已发表于《Annals of Surgical Oncology》期刊。

研究人员开展了一项为期三轮的迭代式德尔菲调查。他们通过一项范围综述初步确定了26项筛查工具（9项躯体、7项营养、10项心理），并通过全球预康复倡议等渠道，邀请了国际多学科的预康复专家参与评分。共有308位自荐专家完成了首轮调查。专家们使用5分李克特量表（1=不重要，5=至关重要）对每项工具的适用性进行评分。共识标准定义为：在第二轮和第三轮中，需有≥70%的受访者给予某项工具≥4分的评分，该工具才能进入下一轮或达成最终共识。研究遵循了德尔菲研究报告指南。

研究结果

1. 参与者特征

共有308名预康复专家完成了第一轮调查，他们来自全球49个国家，其中多数为外科医生（43%）和麻醉医生（23%）。约54%的专家表示预康复在其中心仅针对部分患者作为标准护理。

2. 德尔菲轮次结果

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  第一轮：专家对初步筛选的21项工具（7项躯体、6项营养、8项心理）进行评分。根据共识标准，2项躯体工具、3项营养工具和2项心理工具达成“共识纳入”。此外，专家们建议新增5项工具进入下一轮。
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  第二轮：包含所有未达成“共识排除”的工具及新增工具。此轮后，4项躯体工具、4项营养工具和5项心理工具达成“共识纳入”，并进入最终轮。
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  第三轮（最终轮）：专家对第二轮达成共识的工具进行最终评分。最终，共有10项自报式筛查工具获得了国际专家共识，被认为是适用于胃肠道癌症手术患者的合适工具。

3. 达成共识的筛查工具

最终达标的10项工具分属三个领域：

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  躯体功能工具：
  1. 1.
     杜克活动状态指数（Duke Activity Status Index, DASI）：评估成年人进行日常活动的能力。
  2. 2.
     改良杜克活动状态指数（modified Duke Activity Status Index, mDASI）：DASI的简化版本，包含5（或4）个问题。
  3. 3.
     患者报告结局测量信息系统-躯体功能简表（Patient-Reported Outcome Measurement Information System–Physical Function 12a, PROMIS PF 12a）：评估自我报告的身体活动能力。
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  营养筛查工具：
  1. 1.
     通用营养不良筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）：通过体重指数、非计划体重损失和急性疾病影响进行五步筛查。
  2. 2.
     营养不良筛查工具（Malnutrition Screening Tool, MST）：包含两个问题的简短筛查工具。
  3. 3.
     患者生成的主观全面评估简表（Patient-Generated Subjective Global Assessment–Short Form, PG-SGA-SF）：患者报告的营养状况评估工具。
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  心理筛查工具：
  1. 1.
     患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）：用于筛查、诊断和监测抑郁严重程度。
  2. 2.
     患者健康问卷-4（Patient Health Questionnaire-4, PHQ-4）：包含PHQ-9和GAD-7各两个条目的超简短焦虑抑郁筛查工具。
  3. 3.
     医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）：同时评估焦虑和抑郁。
  4. 4.
     广泛性焦虑障碍量表-7（Generalised Anxiety Disorder-7, GAD-7）：用于筛查和测量焦虑严重程度。

结论与讨论

本研究通过全球308位预康复专家的三轮德尔菲调查，最终在躯体、营养和心理三个领域共确立了10项获得共识的自报式筛查工具，为胃肠道癌症手术患者的术前风险评估提供了基于专家共识的工具选择清单。

研究的优势在于广泛纳入了来自49个国家的多学科专家，并基于全面的范围综述，确保了工具的临床相关性。然而，研究也存在局限：其结论基于专家的主观意见，并未考虑工具本身的测量学属性（如效度、信度）；参与者为自荐专家，其专业能力未经验证；且受访者中外科和麻醉科专家占比较高（共66%），而营养师、物理治疗师、心理学家/精神科医生的代表性相对不足，这可能对特定领域工具的评级产生影响。此外，缺乏患者（有亲身经历者）的参与也是一项不足。

这些达成共识的工具各有特点，例如DASI和mDASI在预测术后并发症风险方面已有关联性证据；MUST在预测结直肠癌患者不良术后结局方面显示出效用；而PHQ-9和GAD-7则在肿瘤人群中有较好的应用基础。在实际临床或研究环境中选择具体工具时，需综合考虑实施环境、工具特性（如完成时间、评分方式、许可费用）以及是否有足够的后续支持资源来处理筛查出的问题。此外，工具需要进行跨文化调适，而不仅仅是语言翻译，以适应不同的文化和社会经济背景。

本研究的意义在于，它为开发一个简洁、在线、自报式的多模态术前风险分层工具奠定了关键基础。该工具旨在识别可调节的躯体、营养和心理因素，从而实现靶向和个性化的预康复干预。共识的达成是迈向标准化术前评估的重要一步。研究者指出，下一步将基于这些共识工具，开展一项前瞻性国际队列研究，以在实际的胃肠道癌症手术人群中验证这些工具在风险分层和识别预康复受益人群方面的准确性。这项研究最终将有助于优化有限的医疗资源，将手术等待期转化为积极的“预康复准备期”，从而有望改善大量胃肠道癌症手术患者的预后。