《Supportive Care in Cancer》：Preferences of healthcare providers regarding future follow-up care for breast, prostate, and colorectal cancer: A discrete choice experiment
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为应对癌症生存率上升对二级护理体系造成的压力，本研究通过离散选择实验（DCE），探究了初级与二级医疗保健提供者对癌症随访任务转移的偏好。研究确定了哪些患者群体（如老年、低复发风险、治疗结束时间长）和何种护理任务（基本检查）更适合由初级护理承接，为建立可持续、协作的、以患者为中心的随访模式提供了决策依据。
随着癌症早期筛查与治疗手段的进步，全球范围内癌症幸存者的数量正以前所未有的速度增长。在荷兰，乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌这三种高发癌症的5年生存率分别高达89%、67%和90%。然而，这一“甜蜜的烦恼”也给医疗保健系统带来了严峻挑战：大量癌症患者在完成治疗后，通常需在专科（二级护理）接受为期数年的常规随访，以监控复发和处理远期治疗副作用。当前，专科医疗资源本身已捉襟见肘，持续增长的癌症幸存者群体无疑使二级随访护理的可持续性面临巨大压力。将一部分随访任务转移至全科（初级护理）被认为是缓解压力的可行方案，但在实际操作中，到底哪些患者、哪些任务适合转移，初级和专科医生们各自又持何种看法？在“谁来接手、接手什么、为谁接手”等问题上，医疗界远未达成共识。为了解决这些关键分歧，一项名为“医疗保健提供者对于乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌随访护理未来安排的偏好：一项离散选择实验”的研究应运而生，其结果发表于《Supportive Care in Cancer》期刊，旨在为构建一个高效、可持续且以患者为中心的癌症随访护理新模式提供循证基石。
为了量化医疗提供者的偏好，研究人员采用了严谨的离散选择实验（DCE）方法。研究在荷兰招募了153名参与乳腺癌、结直肠癌或前列腺癌随访的医疗专业人员，包括全科医生、护士、专科医生和肿瘤科护士。DCE调查问卷精心设计了6个关键属性（包括癌症类型、患者年龄、治疗后时间、是否已有慢性病协议护理、复发风险、随访检查类型），每个属性包含2-3个水平。受访者需在一系列成对出现的虚拟患者随访场景中进行选择，选出他们认为最适合由全科医疗承接护理的那个选项。通过分析这些选择模式，可以精确评估各属性水平如何影响医疗提供者对于任务转移的倾向性。研究采用条件logit模型分析整体偏好，并通过潜类别分析识别存在不同决策逻辑的亚组。
结果
条件logit模型估计
所有属性均至少有一个水平显著影响受访者偏好，具体结果如下：
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癌症类型：医疗提供者最倾向于将前列腺癌患者的随访转移至全科医疗，而对转移结直肠癌患者的随访意愿最低（与作为参照的乳腺癌相比）。
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患者年龄：患者年龄越大，受访者越倾向于由全科医疗进行随访。年龄在60-75岁和>75岁的效用值显著为正，且>75岁组的偏好最强。
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治疗后时间：距离治疗结束时间越长，全科随访的接受度越高。2-3年和4-5年组的效用值均显著为正。
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已有协议护理：对于已在全科接受糖尿病、心血管风险管理等协议化慢性病护理的患者，医疗提供者更支持将其癌症随访也转移至全科。
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复发风险：受访者普遍反对将高复发风险和中等复发风险患者的随访转移至全科，高风险的负效用值尤其显著。
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随访检查类型：与基本检查相比，需要进行复杂影像学解读的全面检查与显著的负效用值相关，表明受访者认为此类复杂任务不适合转移。
亚组交互分析发现，初级护理提供者（主要是全科医生）对“全面检查”任务持显著的负面态度，而二级护理提供者对该任务则表现出正面效用，显示出两组人员在任务复杂性认知上的分歧。
潜类别模型估计
潜类别分析揭示了三种不同的决策模式亚组：
- 1.
临床条件授权组（占比61%）：此组偏好模式与整体条件logit模型结果一致。他们支持将老年、治疗结束时间长、已参与慢性病协议护理且复发风险低的患者的随访转移至全科，但强烈反对转移高风险患者和全面检查任务。这代表了一种基于风险分层的、务实的委托逻辑。
- 2.
任务边界保护组（占比28%）：此组以全科医生为主。他们对“全面检查”任务表现出强烈的厌恶，且这种厌恶几乎不受患者特征影响，表明其决策主要受任务强度和可行性驱动，而非具体的临床情境，可能反映了对工作负荷的担忧。
- 3.
安全优先组（占比12%）：此组以年轻女性医疗工作者为主，工作经验相对较短。他们对复发风险极度敏感，强烈反对转移中等和高风险患者的随访。同时，他们最支持将>75岁老年患者的随访转移至全科。这体现了一种“安全第一” 的决策逻辑，仅在临床不确定性极低时才考虑任务转移。
结论与讨论
本研究表明，将癌症随访护理转移至初级护理并非“一刀切”的解决方案。医疗提供者的偏好强烈支持一种风险分层、以患者为中心的差异化策略。具体而言，未来应优先考虑将前列腺癌、年龄>75岁、治疗结束时间较长（如>2年）、已有慢性病协议化护理、复发风险低的患者群体的基本检查任务转移至全科医疗。对于高复发风险患者和涉及复杂检查的随访任务，目前共识认为应保留在专科。研究还揭示了医疗提供者内部的异质性，例如全科医生普遍抵制复杂的随访任务，而年轻女性医疗工作者则对风险尤为敏感。
这些发现具有重要的实践意义。面对医疗资源压力，癌症随访模式应从统一的、基于时间的模式，转向基于个体风险、护理任务可行性和患者偏好的精细化管理。初级护理因其对患者长期状况和共病的熟悉，在处理低风险、稳定的长期随访方面具有优势。然而，成功实施这种协作模式需要明确的任务界定、专科咨询支持路径、高效的信息沟通工具，并充分考虑初级护理现有的工作负荷，可能需要配备专职护士或重新配置资源。本研究为启动此类结构化、分步实施的试点项目（例如，从低风险前列腺癌老年患者开始）提供了决策依据，从而在确保医疗质量的同时，推动构建一个更具可持续性、协作性和以患者为中心的癌症幸存者照护体系。
