《Discover Neuroscience》：A case report of contrast-induced encephalopathy mimicking percheron infarction
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本研究报道了一例罕见病例，一位动静脉瘘介入术后患者出现了双侧丘脑对称性高密度影，临床诊断为对比剂脑病(CIE)。该研究探讨了CIE的影像学多样性及其与Percheron动脉梗死的鉴别诊断，强调了术后早期影像学检查对识别此类神经血管并发症的重要性。研究表明，尽管CIE临床表现多变，但多数预后良好，及时的支持治疗是关键。
在神经介入治疗领域，碘对比剂是血管造影和血管内治疗的“眼睛”，但偶尔，这双“眼睛”的造影之光会带来意想不到的阴影——对比剂脑病（Contrast-induced encephalopathy, CIE）。这是一种罕见但可能被低估的神经系统并发症，通常在使用含碘对比剂后发生。典型的CIE在计算机断层扫描（CT）上表现为局灶性皮质强化、蛛网膜下腔密度增高和脑水肿。然而，当影像学上出现双侧丘脑对称性病变时，诊断就会变得扑朔迷离，因为它极易与另一种急症——Percheron动脉（Artery of Percheron）梗死相混淆，而两者的治疗策略和预后截然不同。目前，对于CIE累及双侧丘脑这类罕见表现的认知尚不充分，其诊断、风险因素和病理机制也亟需更多临床案例的积累与剖析。为此，研究人员报道了一例罕见的、影像学表现模拟Percheron动脉梗死的CIE病例，旨在提高临床医生对这一特殊表现的认识，并探讨其潜在机制与诊疗要点。该研究成果发表在学术期刊《Discover Neuroscience》上。
研究人员主要应用了以下几种技术方法来开展这项研究：1. 临床病例分析与回顾：对一例61岁男性患者的完整诊疗过程进行详细记录与分析，包括病史、体格检查、术前术后神经功能评估（如格拉斯哥昏迷评分GCS、蒙特利尔认知评估MoCA）。2. 数字减影血管造影：用于诊断患者颅内硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula, DAVF）并指导介入治疗。3. 神经影像学评估：这是研究的核心技术，包括术前、术后20分钟、术后48小时的计算机断层扫描以及术后磁共振成像，后者使用了T2加权成像、扩散加权成像和表观扩散系数图等多种序列，以详细评估脑部病变的形态、位置和信号特征。4. 介入治疗技术：对患者进行了动静脉瘘的介入栓塞治疗，采用了弹簧圈和Onyx胶等材料。
2 病例介绍
一位61岁男性因认知功能下降和吞咽困难入院。入院前六天，他因心房颤动接受了射频消融术。患者有十余年高血压和高脂血症病史。入院时蒙特利尔认知评估得分仅为8分。当地医院的脑CT显示其左侧脑干有一个轻微强化病灶。为明确诊断，患者接受了数字减影血管造影检查。结果显示，在Galen静脉区存在一处Borden 3型/Cognard 4型的硬脑膜动静脉瘘，由颈外动脉的脑膜中动脉分支和左小脑上动脉的硬脑膜支供血，并且直窦内存在血栓。随后，医生对动静脉瘘进行了介入栓塞治疗。手术中使用了300毫升碘克沙醇（一种低渗非离子型碘对比剂），并在DSA前对患者实施了丙泊酚、七氟烷和瑞芬太尼诱导的全身麻醉。
手术后20分钟，患者出现嗜睡、不配合查体等症状，格拉斯哥昏迷评分从术前的14分（E4V4M6）降至12分（E3V4M5）。紧急复查头颅CT，结果显示双侧基底节区和丘脑出现对称性密度增高，呈现出典型的“熊猫眼”征象。针对这一情况，临床团队给予了补液以加速对比剂排泄，并每8小时给予250毫升甘露醇脱水降颅压。48小时后，患者症状明显改善，格拉斯哥昏迷评分恢复至15分（E4V5M6），复查脑CT显示双侧丘脑和基底节的对称性高密度影消失，脑水肿改善。但脑磁共振成像的T2加权像上仍可见双侧丘脑高信号，扩散加权成像在丘脑呈高信号，而表观扩散系数图未见异常信号。结合临床表现、影像学表现（特别是CT病灶快速消散而MRI仍有残留信号但ADC无异常）以及发病时间，患者最终被诊断为对比剂脑病。
3 讨论与结论
本研究通过一例生动的临床病例，深入探讨了CIE这一罕见并发症。研究结论与讨论部分可归纳为以下几点：
首先，本病例揭示了CIE影像学表现的多样性及其诊断挑战。 典型的CIE在CT上多表现为皮质或皮层下区域的强化、蛛网膜下腔高密度和脑水肿。然而，本例患者表现为罕见的双侧丘脑对称性病变，这在影像学上与Percheron动脉梗死极为相似。诊断CIE的关键在于识别典型的影像学征象，并将神经功能障碍的发生时间与对比剂使用紧密关联，同时排除血栓栓塞和出血等并发症。在本病例中，患者术后20分钟即出现症状和CT改变，48小时内病灶基本吸收，临床症状也快速恢复，这强烈支持CIE的诊断，而非由患者既有的直窦血栓引起的静脉性梗死（后者引起的病变通常需要数天至数周形成）。
其次，研究分析了CIE的可能发病机制与风险因素。 CIE的确切机制尚不明确，但普遍认为与对比剂导致的血脑屏障通透性增加、高渗性和直接神经毒性有关。本病例患者具备多个已知的CIE风险因素：男性、高龄、长期高血压病史，以及在处理复杂动静脉瘘时使用了较大剂量（300毫升）的对比剂。慢性高血压是最重要的风险因素之一，它会损害血脑屏障，促使对比剂外渗。此外，研究指出全身麻醉（特别是使用丙泊酚）也可能是一个潜在风险因素，因为丙泊酚的脂溶性使其能快速穿过血脑屏障，并可能在麻醉期间增加血脑屏障的通透性。所有类型的碘对比剂理论上都有诱发CIE的可能，剂量是重要风险因素，但即使极小剂量（如20毫升）也有致病报道。
第三，研究强调了CIE的临床管理要点与预后。 大多数CIE病例是自限性的，通过支持治疗（如静脉补液、密切监测）可在48至72小时内完全恢复，预后通常良好。本病例通过补液和甘露醇治疗取得了快速缓解。尽管有部分病例报道CIE可能导致永久性神经功能缺损等不良结局，且一些患者会接受类固醇等额外治疗，但目前尚无统一的治疗指南。近期有研究表明，皮质类固醇治疗与症状更快缓解相关。
最后，本研究具有重要的临床启示意义。 它提醒神经介入医生和神经科医生，对于神经血管术后短期内出现神经功能恶化的患者，在排除其他并发症后，应将CIE纳入鉴别诊断，尤其是当影像学表现为不典型的深部核团（如丘脑）病变时。及时的术后脑部影像学检查（CT和/或MRI）对于识别这种潜在的血管造影并发症至关重要。尽管CIE尚无特异性疗法，但及时的识别和恰当的支持性护理通常能带来良好的预后。本病例报告加深了医学界对CIE这一并发症，特别是其罕见表现形式的理解，有助于未来更精准的诊断和治疗。
