《Discover Public Health》：Socioeconomic inequalities in cardiometabolic health among United States adults using NHANES data
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本研究旨在量化后疫情时代美国成年人心脏代谢健康的社会经济不平等状况。研究人员利用NHANES 2021-2023周期数据，通过相对不平等指数(RII)和集中指数(CI)等先进指标，分析了贫困收入比(PIR)和教育水平与社会经济地位(SES)的关联。结果显示，肥胖(39.8%)、中心性肥胖(55.6%)、高血压(37.3%)、低高密度脂蛋白(HDL)胆固醇(23.7%)和糖尿病(9.9%)在美国成年人群中患病率依然很高，且存在明显的社会经济梯度，尤其是糖尿病和低HDL胆固醇的不平等性最为显著。该研究强调了采取以公平为导向的预防和监测策略的紧迫性。
心脏代谢疾病，包括肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病，是全球范围内导致发病和死亡的主要原因之一，构成了非传染性疾病负担的重要部分。在美国，这些疾病占用了大量的医疗支出，并导致生产力下降和生活质量降低。长期以来，流行病学研究一致表明，较低的社会经济地位(Socioeconomic Status, SES)与多种慢性疾病的较高患病率、更早发病和更差预后相关。个体如果经济资源有限，将面临预防性护理的障碍，更可能居住在难以获得健康食品和安全体育活动空间的社区，并可能经历慢性的社会心理压力，所有这些因素都会增加心脏代谢风险。健康差距不仅仅是差异，更是人口群体之间系统性、可避免且不公正的健康状况不平等。
新冠疫情进一步重塑了慢性病预防和管理的格局。大流行扰乱了医疗保健的可及性，减少了身体活动的机会，并增加了心理压力和经济不稳定，特别是在弱势群体中。许多研究记录了在疫情期间封锁期间饮食模式恶化、体重增加以及血压和血糖控制水平下降的情况。然而，关于这些中断如何影响疫情后时期人口层面的心脏代谢风险模式，证据有限。在此背景下评估社会经济梯度，对于理解不平等是否加剧以及指导以恢复为重点的公共卫生策略至关重要。
为了解决这一知识缺口，一项研究利用美国国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) 2021-2023周期的数据，旨在量化美国成年人在后疫情时代心脏代谢健康的社会经济不平等状况。这项研究不仅提供了最新的患病率数据，还应用了相对不平等指数(Relative Index of Inequality, RII)和集中指数(Concentration Index, CI)等先进指标，以全面捕捉不同社会经济群体之间的健康差距。
为开展此项研究，研究人员主要应用了以下几项关键技术方法：研究数据来源于具有全国代表性的NHANES 2021-2023横断面调查，该调查采用复杂的多阶段概率抽样设计。研究对象为20岁及以上的美国非住院成年人。社会经济地位通过连续的贫困收入比(Poverty Income Ratio, PIR)和教育水平进行评估。研究关注的五个心脏代谢结局定义为：肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2)、中心性肥胖(男性腰围 ≥ 102 cm，女性 ≥ 88 cm)、高血压(收缩压 ≥ 130 mmHg 或 舒张压 ≥ 80 mmHg)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL) (男性 < 40 mg/dL，女性 < 50 mg/dL)和糖尿病(糖化血红蛋白HbA1c ≥ 6.5%)。所有分析均应用了NHANES推荐的移动体检中心检查权重和复杂的调查设计变量，以得出全国代表性估计。不平等性的量化主要通过两种方法实现：首先，基于经过ridit转换的社会经济变量，在调查加权的泊松回归模型中计算相对不平等指数(RII)；其次，基于PIR计算集中指数(CI)来评估健康结果在不同社会经济水平上的集中程度。
研究结果揭示了美国成年人在后疫情时期心脏代谢健康的严峻现状及其与社会经济地位的密切关联。
1. 高患病率负担：分析样本包括6,878名成年人。调查加权的全国估计显示，心脏代谢风险因素在美国成年人群中的负担很高。中心性肥胖是最普遍的疾病，影响55.6%的成年人。肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2)占39.8%，而基于测量的高血压(收缩压 ≥ 130 mmHg 或 舒张压 ≥ 80 mmHg)影响37.3%。低HDL胆固醇在23.7%的参与者中被观察到，由HbA1c ≥ 6.5%定义的糖尿病占9.9%。这些发现表明，超过一半的美国成年人符合中心性肥胖的标准，超过三分之一患有肥胖或高血压，突显了心脏代谢风险因素在人口层面持续存在的沉重负担。
2. 明显的按社会经济地位分层的梯度：当结局按社会经济地位分层时，出现了明显的差异。在PIR分组中，肥胖患病率从最低收入组的43.4%下降到最高收入组的36.2%，而中心性肥胖从56.5%下降到53.2%，高血压从38.4%下降到36.7%。更显著的不平等出现在低HDL和糖尿病上：低HDL患病率在最低收入组为28.6%，而在最高收入组为18.8%；糖尿病患病率在最低组几乎是最高的两倍(11.3% 对 7.1%)。教育程度也表现出同样陡峭的梯度。受教育程度低于9年级的成年人肥胖(50.6%)、高血压(42.7%)和糖尿病(18.9%)的患病率最高，而大学毕业生则分别为29.4%、19.2%和5.3%。低HDL和中心性肥胖也随着教育水平的提高呈现相同的下降趋势，强调了心脏代谢健康中强大的社会梯度。
3. 相对不平等指数的量化结果：RII进一步量化了这些梯度。基于PIR的RII估计值一致低于1，证实了高收入成年人的患病率较低。观察到的最陡峭的不平等是糖尿病(RII = 0.33)，其次是低HDL (RII = 0.52)。高血压(0.73)、肥胖(0.76)和中心性肥胖(0.82)也显示出显著但不太明显的差异。基于教育程度的RII值揭示了更强烈的不平等，糖尿病(RII = 0.30)和低HDL (RII = 0.44)表现出最陡峭的梯度，而肥胖(0.65)和中心性肥胖(0.72)则显示出中等但一致的差异。这些结果表明，糖尿病和血脂异常受社会经济地位的影响最为强烈，而肥胖和高血压则表现出较为温和但持续的不平等。
4. 集中指数确认不平等模式：集中指数分析进一步证实了这些模式。所有CI值均为负值，表明不良心脏代谢结果不成比例地集中在社会经济地位处于劣势的成年人中。糖尿病表现出最严重的不平等(CI = -0.154)，其次是低HDL (-0.121)和高血压(-0.067)。肥胖(-0.042)和中心性肥胖(-0.031)显示出较弱但仍值得注意的亲贫集中现象。
研究结论与讨论部分对上述发现进行了总结和深入阐释。本研究提供了关于美国心脏代谢健康社会经济不平等的新证据，通过使用最近的NHANES 2021-2023数据，为后疫情时期的社会经济梯度提供了及时的观点。最明显的不平等出现在糖尿病和低HDL胆固醇上，这些结局既代表了直接的心脏代谢风险，也是更严重发病率和死亡率的前兆。与大量关注疫情前年份的早期文献不同，本研究捕捉了一个以重大社会和经济动荡为特征的时期，从而为社会不平等性的持续性，以及可能的加剧，增添了新的证据。
研究结果与大量国际证据产生共鸣，这些证据表明社会经济地位是心脏代谢疾病的一个强大决定因素。我们的研究反映了美国的这些模式，即教育和收入独立地塑造健康风险，并且糖尿病和血脂异常的负担在较低社会经济阶层中更为明显。不同卫生系统研究结果的趋同性，强调了心脏代谢健康中社会梯度的普遍性，并表明这不是一个孤立的国家现象，而是一个全球性的公共卫生挑战。
劣势群体中风险因素的聚集具有关键影响。除了存在个体风险因素外，社会经济劣势通常会导致多种心脏代谢负担的累积，从而加剧长期风险。这些梯度持续存在，凸显了健康的结构性决定因素的作用。世界卫生组织(WHO)社会决定因素委员会曾著名地指出“社会不公正在大规模地杀人”，强调健康不平等源于权力、金钱和资源的不公平分配。我们的研究结果为此观点提供了实证支持：即使在一个拥有先进医疗保健的富裕国家，与教育和收入相关的结构性脆弱性也会在可测量的健康结果中重现。这些观察结果表明，仅靠医疗保健可及性作为单一解决方案是不够的，并强调需要解决上游决定因素，包括教育、职业机会、住房和粮食安全。
本研究的新颖之处不仅在于其疫情后的时效性，还在于其方法论。通过使用RII和CI，我们超越了简单的患病率比较，捕捉了整个社会经济分布中的不平等。这与最近的方法学综述相一致，强调诸如RII和CI之类的汇总指标比简单的组间差异能提供更全面的见解。然而，也必须承认方法学上的注意事项。例如，RII假设跨社会经济等级的线性梯度，这一假设在实践中可能不成立。同样，二元结局给CI的解释带来了挑战。因此，需要结合多种指标进行三角验证。
本研究的结果具有明确的政策含义。干预措施必须在两个层面进行。在临床层面，有必要针对弱势人群开展糖尿病和血脂异常的针对性筛查、预防和管理。在结构层面，干预措施必须解决教育、就业、食物系统和住房问题，因为事实证明，仅靠全民医疗覆盖不足以消除不平等。重要的是，投资减少不平等不仅是一种道义责任，也具有经济意义，因为更健康的人口有助于提高生产力和国家财富。
总之，这项研究提供了新的证据，表明在美国疫情后时期，心脏代谢健康的社会经济不平等持续存在并且仍然显著。通过利用不平等指数和具有全国代表性的数据，我们强调弱势群体面临不成比例的更高的糖尿病、肥胖、高血压和低HDL风险，这些发现与全球模式一致，但其时效性和方法学具有独特性。社会流行病学、方法学反思和生物学合理性的结合，加强了我们结论的稳健性。最终，减少心脏代谢不平等将需要综合策略，以桥接临床医学和社会政策，确保结构性劣势不会继续转化为可预防的发病率和死亡率。
该论文已发表在《Discover Public Health》期刊上。
